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En 2004, des cas de choléra dû à Vibrio cholerae ont été signalés dans toutes les parties du monde (Carte 1). Au total, 56 pays ont officiellement déclaré à l’OMS 101 383 cas et 2345 décès (Tableau 1). Si le nombre total de cas notifiés a diminué de 9% par rapport à l’année précédente (Fig. 1), le nombre de décès a quant à lui augmenté de 24%, passant de 1894 en 2003 à 2345 en 2004. Le taux de létalité global est passé à 2,3%, restant élevé chez les groupes vulnérables dans les zones à haut risque où il a atteint jusqu’à 41%. Le nombre total des cas déclarés en Afrique a été de 95 560, ce qui représente 94% du total mondial. Si les cas ont été moins nombreux en Afrique qu’en 2003 (108 067), on constate une augmentation du nombre des décès déclarés et du nombre de pays africains signalant des données à l’OMS. Le petit nombre de cas signalés dans les Amériques est resté stable, alors que le nombre de cas notifiés en Asie a augmenté de 66% pour atteindre 5764. L’Europe et l’Océanie n’ont notifié que des cas importés. Comparativement à 2003, on notera des déclarations de choléra à l’OMS en provenance de 11 nouveaux pays, dont 6 n’ont enregistré que des cas importés. Par ailleurs, le nombre total des cas importés a triplé par rapport à l’année précédente. Au niveau mondial, on estime que les chiffres réels sont beaucoup plus élevés, compte tenu de la sous-notification et d’autres carences des systèmes de surveillance - par exemple le fait que la définition du cas varie et l’absence d’une terminologie standard.

En 2004, d’importantes flambées de choléra ont touché le Cameroun, la Guinée, le Mali, le Niger, le Sénégal, le Tchad et la Zambie. L’OMS a participé à la vérification de 45 flambées de maladies diarrhéiques dans 18 pays de par le monde ; sur les 30 flambées (67%) où le choléra a été confirmé, 24 ont touché l’Afrique, 4 l’Asie et 1 les Amériques. Cinq pays ont été confrontés à 2 flambées distinctes ou davantage au cours de l’année. Dans 6 flambées, le taux de létalité enregistré a été inférieur à 1%, dans 15 il s’est inscrit entre 1% et 4,9%, dans 8 entre 5% et 10% et une flambée a même atteint un taux de 41%.

Si le nombre total des cas déclarés dans le monde à l’OMS en 2004 a baissé par rapport à 2003 (Fig. 1), il est toutefois préoccupant de constater que le nombre des décès, le taux de létalité et le nombre de pays signalant des cas ont tous augmenté. L’Afrique a continué de déclarer un nombre de cas nettement supérieur à celui des autres continents. Le nombre de cas signalés par des pays d’Asie a augmenté par rapport à 2003, alors que celui des Amériques est resté stable. De nombreux pays ont consenti des efforts considérables pour empêcher la propagation du choléra, ce qui a contribué à la diminution du nombre total des cas. Néanmoins, par rapport à la situation des cinq dernières années, il n’y a pas eu de véritable amélioration au niveau mondial. En outre, les préoccupations sont encore plus vives concernant la part toujours croissante des populations vulnérables exposées au risque de choléra et à des flambées d’autres maladies diarrhéiques pouvant donner lieu à des épidémies.

Compte tenu de la sous-notification due tant à la crainte de voir les voyages et les échanges commerciaux soumis à des sanctions injustifiées qu’à d’autres carences des systèmes de surveillance et de notification, les cas officiellement déclarés ne reflètent pas la charge de morbidité réelle. Il faut donc absolument adopter des outils de santé publique efficaces -meilleure gestion de l’environnement et utilisation judicieuse des vaccins anticholériques oraux - pour aider à endiguer les flambées de choléra chez les populations vulnérables dans les zones à haut risque.

Schémas de transmission et flambées

Afrique

En 2004, le nombre total de cas notifiés par les pays africains a légèrement diminué par rapport aux années précédentes, et en tout 95 560 cas ont été signalés par 31 pays. Le nombre de décès signalés s’est élevé à 2331, soit 23% de plus qu’en 2003, le taux de létalité africain étant donc de 2,4%.

D’importantes flambées de choléra ont touché le Cameroun et le Tchad en Afrique centrale, la Guinée, le Mali, le Niger et le Sénégal en Afrique de l’Ouest et la Zambie en Afrique australe. Au total, ces pays ont notifié 33 445 cas, ce qui représente 35% du nombre total de cas signalés en Afrique.

Les pays de la sous-région de l’Afrique de l’Ouest ont signalé au total 11 777 cas et 375 décès, ce qui correspond à un taux de létalité de 3,2%. Pour la première fois en sept ans, le Sénégal a été touché par une flambée, qui a provoqué 1227 cas dont 10 cas mortels. Le Mali a continué à devoir faire face à une flambée qui a commencé en 2003 ; celle-ci s’est propagée le long du fleuve Niger pour toucher en fin de compte le pays du même nom. Au total, 5017 cas ont été signalés par le Mali et le Niger, soit 42% des cas de la sous-région. Le Libéria a notifié 2786 cas contre 34 740 en 2003. On notera que la définition de cas a été modifiée au cours de cette flambée, ce qui a conduit à une sous-estimation de la flambée de 2004. Le taux de létalité en Côte d’Ivoire, au Mali et en Sierra Leone a été respectivement de 8,6%, 7,2% et 8,2%, ce qui reflète la difficulté qu’éprouvent les populations touchées à obtenir rapidement des soins de santé adéquats.
La situation dans la sous-région de l’Afrique centrale, plus critique qu’en 2003, a notamment été marquée par 2 importantes flambées au Cameroun et au Tchad, sans lien entre elles, qui ont touché des parties distinctes de la sous-région. Au total, le Cameroun a enregistré 8005 cas dont 137 mortels (taux de létalité de 1,7%) et le Tchad 5531 cas dont 272 mortels (taux de létalité de 4,9%). Au cours de la flambée qui a commencé en Guinée équatoriale à fin décembre et pour laquelle un lien a été établi avec la flambée camerounaise, 59 cas ont été enregistrés, dont 1 mortel. En 2004, des flambées ont touché plusieurs Etats du Nigéria ; au total 3186 cas ont été déclarés dont 185 mortels (taux de létalité de 5,8%).

Par rapport à 2003,le nombre de cas signalés par les pays de la Corne de l’Afrique a diminué, la Somalie ayant déclaré 4490 cas dont 26 mortels.

La région des Grands Lacs, à l’exception de la République démocratique du Congo, a notifié un nombre accru de cas au Burundi (819) et au Ruan-da (586). Plusieurs flambées ont été signalées par l’Ouganda et ont entraîné un total de 3380 cas dont 91 mortels (taux de létalité de 2,7%). La République démocratique du Congo a pour sa part notifié 7665 cas -3,5 fois moins qu’en 2003 - dont 228 mortels.

La sous-région de l’Afrique australe a signalé au total 36 865 cas, ce qui représente 38% de l’ensemble des cas africains notifiés. Plusieurs provinces du Mozambique ont été touchées, le nombre de cas déclarés attei­gnant 20 080, c’est-à-dire 46% de plus qu’en 2003. Le nombre de cas signalés par le Malawi a continué à baisser - 675 cas en 2004 contre 2736 en 2003. La Zambie a été confrontée à une importante flambée de 12 149 cas dont 373 mortels, des chiffres comparables à ceux de la flambée de 1999.

Enfin, le long de la côte orientale, la République-Unie de Tanzanie a notifié 10 319 cas, ce qui représente 11% des cas africains déclarés en 2004.

Amériques

Seuls 5 pays ont notifié des cas, parmi lesquels le Brésil (21), la Colombie (2) et l’Equateur (5) ont signalé des cas locaux ; le Canada et les Etats-Unis d’Amérique ont signalé respectivement 3 et 5 cas importés.
Malgré une diminution sensible des niveaux épidémiques depuis l’apparition du choléra dans les Amériques au début des années 90, le maintien d’un engagement régional résolu en faveur de la surveillance et de la préparation à l’action se justifie. On se préoccupe particulièrement de la fiabilité des systèmes de surveillance existants qui tiennent compte uniquement des cas confirmés au laboratoire en excluant tous ceux pour lesquels des échantillons fécaux n’ont pas été prélevés.

Asie

Par rapport à 2003, le nombre de cas notifiés par les pays d’Asie a augmenté de 66%, 5764 cas dont 68 mortels ayant été signalés par 12 pays. Les pays du sous-continent indien ont signalé 81% de tous les cas asiatiques. Ces chiffres ne reflètent néanmoins pas la charge de morbidité réelle dans cette partie du monde, où le choléra est apparu pour la pre­mière fois il y a plusieurs siècles.

L’Inde a signalé au total 4695 cas dont 7 mortels. Le nombre de cas signa­lés pour la République islamique d’Iran est restée stable (94) et celui de l’Iraq a diminué (35). Deux flambées qui ont touché deux régions différentes des Philippines ont été à l’origine de 533 cas. Le Japon a signalé 66 cas dont 55 importés, et le Qatar et la République de Corée respective­ment 1 et 10 cas importés.

V. cholerae O139, qui est apparu dans le Golfe du Bengale en 1992 et coexiste avec V. cholerae O1, reste confiné à l’Asie du Sud-Est. En Chine, 143 des 242 cas confirmés en laboratoire (59%) sont dus à V. cholerae O139. Le sérogroupe O139 pourrait être à l’origine de la prochaine pandémie et les pays de l’Asie du Sud-Est sont encouragés à rechercher les sérogroupes O1 et O139 lors du diagnostic de la maladie.

Europe

Au total, 7 pays européens ont déclaré 21 cas importés, ce qui représente une augmentation importante du nombre de pays déclarant des cas par rapport aux années précédentes.

Océanie

L’Australie a déclaré 2 cas importés au cours de l’année.

Mise à jour : vaccins anticholériques oraux

Généralités

Il existe à ce jour 3 vaccins anticholériques oraux dont l’innocuité, et l’immunogénicité et l’efficacité ont été démontrées. Ces vaccins ont été homologués dans certains pays et sont utilisés principalement par les voyageurs. Récemment, on s’est intéressé à nouveau à l’utilisation des vaccins anticholériques oraux en santé publique pour vacciner les populations vulnérables considérées comme soumises à haut risque de flambées de choléra.

L’un des vaccins est constitué de bactéries entières tuées (V. cholerae O1) et de la sous-unité B de la toxine cholérique purifiée obtenue par génie génétique (WC/rBS). Des essais cliniques au Bangladesh et au Pérou ont montré que ce vaccin était sans danger et conférait à tous les groupes d’âge une protection de 85% à 90% pendant 6 mois après administration de 2 doses à 1 semaine d’intervalle. Au Bangladesh, la protection a rapidement décliné au bout de 6 mois chez le jeune enfant mais elle était encore de 60% environ au bout de 2 ans chez l’enfant plus âgé et chez l’adulte.

Suite à des transferts de technologies, une variante du vaccin WC/rBS ne contenant pas de sous-unité B produite par génie génétique a été fabriquée et expérimentée au Viet Nam. Le vaccin est administré en 2 doses à semaine d’intervalle. Un essai sur le terrain au Viet Nam en 1992-1993 a montré que son efficacité était de 66% au bout de 8 mois pour tous les groupes d’âge. Ce vaccin n’est homologué qu’au Viet Nam.

existe un autre vaccin qui contient une souche de V. cholerae O1 atténuée, vivante et génétiquement modifiée (CVD 103-HgR). Les essais contre placebo dans plusieurs pays ont établi l’innocuité et l’immunogénicité de ce vaccin administré en dose unique. L’efficacité de ce vaccin oral a également été étudiée aux Etats-Unies sur des volontaires adultes et il est apparu qu’une dose unique conférait une protection élevée (95%) contre V. cholerae classique et une protection de 65% contre V. cholerae El Tor à la suite d’une exposition d’épreuve 3 mois après l’administration du vaccin. Un essai de terrain réalisé sur une grande échelle en Indonésie n’a pas permis de mettre en évidence une protection convaincante dans une population exposée au choléra longtemps après la vaccination. L’analyse rétrospective d’une campagne de vaccination de masse effectuée en 2000 par le Gouvernement des Etats fédérés de Micronésie indique cependant que le vaccin anticholérique oral confère une protection lors d’une flambée en cours lorsqu’il est administré en dose unique dans les conditions de terrain et qu’il est associé aux mesures de lutte habituelles.

Utilisation potentielle des vaccins anticholériques oraux

Les mesures élémentaires centrées sur l’hygiène et l’assainissement et habituellement recommandées contre le choléra sont efficaces lorsqu’elles sont correctement appliquées, mais il est souvent difficile de les appliquer complètement. Le recours aux vaccins anticholériques oraux est maintenant envisagé pour compléter les mesures préventives traditionnellement recommandées pour la lutte anticholérique, par exemple l’approvisionnement en eau potable et l’amélioration des moyens d’assainissement. Plusieurs campagnes de vaccination de masse au moyen de vaccins anticholériques oraux ont été organisées avec l’appui de l’OMS. En 2000, les Etats fédérés de Micronésie - exposés à une flambée sur l’île de Pohnpei - ont décidé d’utiliser le vaccin vivant atténué CVD 103-HgR pour limiter la propagation de la maladie. Une analyse rétrospective indique que la vaccination de masse au moyen des vaccins oraux peut être une mesure complé­mentaire utile dans le cadre de la lutte contre les flambées, surtout si elle intervient rapidement et est associée à d’autres mesures de lutte habituelles. Des campagnes de vaccination de masse utilisant le vaccin constitué de bactéries entières tuées (WC/rBS) ont été organisées dans des situations d’urgence, en 2004 au Darfour (Soudan) et en 2005 à Aceh (Indonésie) pour protéger les populations exposées aux risques de flambées potentielles. Le premier projet de démonstration utilisant des vaccins anticholériques oraux dans un cadre d’endémie a été appliqué au Mozambique en 2003-2004 ; il s’agissait d’obtenir des données sur l’efficacité d’une campa­gne de vaccination de masse pour empêcher la survenue de cas.

L’expérience acquise à la suite de ces interventions est encourageante. De nombreux problèmes subsistent néanmoins, notamment l’évaluation des risques, l’identification de la population cible et les problèmes logistiques. L’OMS a l’intention de réexaminer les recommandations actuelles pour l’utilisation des vaccins anticholériques oraux établies par un groupe d’experts à Genève en décembre 2002 et qui tenaient compte de ce que l’on savait sur les vaccins disponibles, les possibilités d’utilisation des vaccins oraux et des limites de ceux-ci, ainsi que de l’aspect économique des flambées récurrentes.

L’OMS et l’UNICEF ont récemment publié une déclaration commune sur la vaccination anticholérique dans les zones frappées par le tsunami, en insistant sur les points suivants :

- Le vaccin anticholérique à cellule entière administré par voie parentérale n’a jamais été recommandé par l’OMS en raison de sa faible efficacité protectrice et de sa forte réactogénicité.

- Les vaccins anticholériques oraux actuellement disponibles sont sûrs et offrent une bonne protection (plus de 70%) pour une période acceptable (au moins une année).

- L’utilisation des vaccins anticholériques oraux apparaît comme un outil de santé publique complémentaire venant s’ajouter aux mesures recommandées de lutte anticholérique comme l’approvisionnement en eau potable et des moyens d’assainissement adéquats.

- L’utilisation des vaccins anticholériques oraux est recommandée pour limiter les risques :
- de flambées de choléra chez les populations déplacées dans des zones d’endémie ;
- de propagation et d’incidence du choléra au cours d’une flambée.

- Les questions à envisager pour l’utilisation du vaccin sont la définition de la population à risque, le système de surveillance existant, la logistique complexe, les ressources humaines requises et l’application des mesures de lutte généralement recommandées ainsi que l’engagement politique nécessaire.

Premier projet de démonstration utilisant les vaccins anticholériques oraux

Le Mozambique a appliqué le premier projet de démonstration utilisant les vaccins anticholériques oraux dans un cadre d’endémie, l’objectif étant d’obtenir des données sur l’utilisation de ces vaccins afin de compléter les mesures de lutte traditionnelles recommandées. Divers partenaires ont été associés au projet pour lequel on a utilisé deux doses du vaccin tué WC/rBS. Il s’agissait d’évaluer l’efficacité de l’intervention vaccinale au moyen d’une étude cas-témoin portant sur 43 sujets chez qui le choléra avait été diagnostiqué au cours du suivi ainsi que sur 172 témoins. Le projet devait aussi évaluer la faisabilité, l’acceptabilité et la couverture vaccinale à Beira, la deuxième ville du pays, où le choléra est endémique. Les résultats ont été très encourageants et l’on a constaté une efficacité protectrice de 77% chez les sujets vaccinés. L’étude a été effectuée dans une zone à forte prévalence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) mais ne visait pas à obtenir des données sur la possibilité de protéger du choléra les personnes séropositives.

Note de la rédaction

Contraintes et défis à venir

- Le choléra continue à mettre en danger de nombreuses populations dans le monde et il reste l’un des principaux indicateurs négatifs du développement social. Si la maladie ne menace plus les pays jouissant d’un minimum d’hygiène, elle pose encore un problème pour ceux qui ne peuvent garantir à tous un approvisionnement en eau potable et un assainissement satisfaisant. Presque tous les pays en développement sont aux prises avec une flambée de choléra ou sous la menace d’une épidémie de choléra.

- La réaction actuelle, en cas de flambée, consiste à organiser des mesures d’urgence. Si cela permet de prévenir de nombreux décès, on n’en évite pas pour autant les cas de choléra. C’est pourquoi il convient d’insister sur la nécessité d’inclure en permanence des activités de prévention à moyen et à long terme dans les activités de lutte contre le choléra.

- Les pays sont encouragés à tenir compte du contexte sous-régional lorsqu’ils élaborent des activités de prévention, de préparation et de riposte car l’importance des flambées varie d’un pays à l’autre dans certaines sous-régions.

- La vaccination anticholérique orale en tant qu’outil de santé publique complémentaire pour améliorer les activités de lutte contre le choléra semble offrir une stratégie prometteuse qui devra être affinée à l’aide de projets de démonstration bien conçus, notamment en situation d’endémicité. L’utilisation préventive de vaccins anticholériques oraux dans une situation d’urgence est admise. L’évaluation des risques de même que les considérations pratiques (facteurs humains, logistiques, environnementaux et financiers) continuent toutefois de soulever d’importantes difficultés.

- Les directives relatives à la production et au contrôle des vaccins anticholériques qui ont été établies et qui sont acceptées au plan international permettent de mesurer l’activité des nouveaux vaccins et de garantir qu’ils susciteront une immunité protectrice dans la population cible.

- Il est important de mettre en place un système efficace de surveillance du choléra dans le cadre d’un système de surveillance intégrée comportant des mécanismes de déclaration adéquats, pour diffuser l’information à l’échelle mondiale, notamment afin d’améliorer l’évaluation des risques de flambées. Mieux on connaîtra la périodicité et la localisation des flambées, plus on pourra améliorer les activités de lutte contre le choléra en faveur des populations les plus vulnérables. On sera aussi mieux à même d’élaborer des indicateurs pour l’utilisation des vaccins anticholériques oraux.

- Par souci d’uniformité, les pays sont encouragés à utiliser la définition de cas établie par l’OMS pour la déclaration des cas de choléra et d’utiliser la terminologie standard. La déclaration des seuls cas confirmés en laboratoire ne reflète pas l’ampleur réelle de la charge de morbidité ; cette méconnaissance de l’étendue véritable du problème peut nuire à l’efficacité des mesures de lutte.

- Une politique d’information fondée sur l’ouverture et la transparence contribuera à améliorer les mesures de lutte et à réduire le caractère infamant de la maladie.

Outre les souffrances humaines et les graves problèmes de santé publique qu’il entraîne, le choléra peut provoquer de profonds bouleversements sociaux et économiques. Par la panique qu’elles suscitent, les flambées peuvent en outre conduire à l’adoption de mesures inadéquates (restrictions imposées aux voyages et au commerce, quarantaine ou isolement excessif, chimioprophylaxie de masse). On évitera de telles réactions en communiquant à temps des informations adéquates aux responsables politiques et aux décideurs, ainsi qu’au public. Cela devrait aider à démystifier le choléra et à rationaliser l’approche de la maladie au niveau national en assurant la préparation voulue, la détection précoce et une riposte rapide en cas de flambée.

Un soutien financier et un engagement accrus sont nécessaires pour renforcer et encourager l’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, et pour soutenir la recherche de nouvelles stratégies, notamment pour ce qui est de l’utilisation appropriée des vaccins anticholériques oraux.