Couverture vaccinale anti-tétanique

Résumé

Le tétanos demeure un grave problème de santé publique mondial. Les nouveau-nés des pays en développement lui payent le plus lourd tribut. Seul le tétanos de l’adulte existe dans les pays développés. En France le nombre très faible de cas est plus en rapport avec une excellente qualité de la prévention post-exposition qu’avec la couverture vaccinale qui est déficiente et devrait être améliorée.

Situation dans le monde

En dépit de la disponibilité déjà ancienne (1924) d’un vaccin efficace et bien toléré (1), on estimait à un million le nombre de décès par tétanos dans le monde en 1975 (2) ; dans 60 à 90 % des cas, il s’agissait de tétanos néonatal. En 1984, des estimations corrigées faisaient état d’un million de décès par tétanos néonatal seul (3). En mai 1989 la 42e Assemblée Mondiale de la Santé relevait le défi d’éliminer le tétanos néonatal pour 1995. A ce jour, malgré les efforts du Programme Elargi de Vaccination, le tétanos demeure une maladie fréquente : en 1992, on estime (4) que 500 000 nouveau-nés sont morts de tétanos, ainsi que 50 000 mères dans le postpartum ; le tétanos est responsable de 25 % de la mortalité des nourrissons et de 50 % de la mortalité néo-natale. Pourtant, entre 1989 et 1992 le pourcentage des femmes enceintes ayant reçu au moins deux doses de vaccin antitétanique est passé de 27 à 43 % ; pendant cette même période on notait une réduction de 25 % de la mortalité. Même si cette tendance parait certaine, ces chiffres doivent être pris avec précaution car l’OMS elle-même estime que moins de 5 % des cas sont déclarés dans le monde (4). Les pays qui payent le plus lourd tribut au tétanos se trouvent en Afrique, dans le souscontinent indien et en Asie. Les objectifs de l’Organisation sont de réduire pour 1995 la mortalité néonatale par le tétanos au-dessous de 1 pour 1 000 naissances dans toute partie de tous les pays.

* 41 Colloque sur le Contrôle Epidérniologique des Maladies Infectieuses - Institut Pasteur de Paris - 19 mai 1995.

** Groupe d’Etudes Epidérniologiques et Prophylactiques, Centre Hospitalier - F-94195 Villeneuve Saint-George Cedex.

Situation en Europe

En 1990-91, la plupart des pays européens déclaraient (5) une couverture vaccinale antitétanique de plus de 80 % : "couverture" signifie ici "nombre de sujets ayant bénéficié d’au moins trois injections" (DTP3). Les pays ayant la plus faible couverture vaccinale sont les suivants : Grèce (54 %), Irlande (65 %), Russie (73 %), exYougoslavie (79 %). Il est à noter que ces chiffres ne sont pas issus d’études séroépidémiologiques et n’apprécient pas l’immunité résiduelle chez les adultes. La mortalité liée au tétanos néonatal s’est stabilisée en Europe depuis 1989 à un niveau de 67-69 cas annuels (rapportés) ; la quasi totalité de ces cas est à mettre sur le compte essentiellement de la Turquie, accessoirement de la Roumanie et de l’Espagne ; bien que les chiffres de 1994 ne soient pas disponibles, il est probable que la diminution progressive fasse tendre, comme le prévoit l’OMS, vers un taux zéro en 1995. Ceci ne signifie pas que la couverture vaccinale des adultes sera telle que le tétanos lui-même pourrait être éliminé.

Situation en France :

- Le tétanos en France

Le tétanos néo-natal n’existe donc plus en France. Le tétanos ne concerne que l’adulte. On en connait mal l’incidence annuelle et quels sont les facteurs correctifs à apporter au nombre de cas déclarés. Le nombre des cas déclarés en 1994 fut de 35, contre 61 en 1993 (6). On peut sans grand risque affirmer que le nombre annuel réel des cas de tétanos survenant en France chaque année est désormais inférieur à 100. Régulièrement l’âge des sujets croît (7)  : 87 % des patients ont plus de 60 ans ; la prédominance féminine est nette : 68 % des patients sont des femmes. Si le faciès clinique et épidémiologique n’a pas changé (8), la principale porte d’entrée serait en rapport avec des solutions de continuité cutanée minimes ; les plaies chroniques seraient en cause une fois sur cinq. Il est à noter que les personnels et structures de santé assurent une prévention post-exposition parfaitement efficace puisqu’aucun cas n’est rapporté lorsqu’une consultation médicale a eu lieu après l’accident. C’est dire l’intérêt qu’il y aurait à améliorer la prévention primaire : ce sont les déficiences de la couverture vaccinale qui sont en France responsables de 100 % des cas de tétanos.

C.S.P n° : - 1 : Retraités - 2 : Employés - 3 : Chomeurs / inactifs - 4 : Ouvriers - 5 : Artisans / commerc. - 6 : Agriculteurs / exploit. - 7 : Cadres / ingénieurs - 8 : Prof. intermédiares - 9 : Non répondu

Fig.1 : Répartition de la prescription du vaccin antitétanique par catégories soci-professionnelles

Causes n° : - 1 : Négligence médecin - 2 : Négligence patient - 3 : Pas campagne inform. - 4 : Diminution risques - 5 : Peur des risques - 6 : Autres , ne sait pas

Fig.2 : Causes du déficit vaccinal d’après les praticiens

- Couverture vaccinale

Pour les enfants, la couverture est excellente, similaire à celle des pays les mieux situés de la région Europe de l’OMS. Pour les adultes, les données, directes ou indirectes, sont assez fragmentaires et hétérogènes ; mais toutes sont cohérentes.

- Etude SESI-INSEE, 1990

La prescription de la vaccination antitétanique, seule ou associée à celle de la poliomyélite, est réalisée par 99 % des médecins généralistes (9). La dynamique de cette vaccination est hétérogène  :

- en fonction de la catégorie socio-professionnelle (figure 1) : les cadres supérieurs et moyens, les professions libérales sont les mieux protégées (84-86 %) ; les artisans et commerçants et les ouvriers qualifiés sont les professions les moins bien protégées (73 %) ;

- en fonction du niveau d’éducation  : diplômés de l’enseignement supérieur : 90 % ; sans diplôme : 69 % ;

- en fonction du sexe : déficit moyen de 10 % chez la femme ;

- en fonction de l’âge  : diminution progressive du pourcentage de sujets ayant bénéficié d’un vaccin au cours des dix années passées, pour atteindre seulement 6 % chez les plus de 80 ans.

Quatre vingt un pour cent des médecins interrogés reconnaissent que le suivi de la vaccination antitétanique est insuffisant ; 68 % estiment que le taux de couverture de la population adulte n’est pas satisfaisant. De fait, 10 millions d’adultes n’auraient jamais été vaccinés contre le tétanos. Cette étude permet de confirmer le rôle du Service National, l’importance de la protection sociale et de l’assurance complémentaire.Un autre volet de cette enquête étudie les causes de ces déficits de la couverture vaccinale. La figure 2 montre que la négligence des médecins est alléguée en priorité par ceux-ci ; vient ensuite la négligence des patients, puis l’absence ou l’insuffisance des campagnes d’information. Dans la majorité des cas, l’occasion de revaccination est une situation de prévention post-exposition, très loin devant la régularité systématique recommandée par le calendrier vaccinal (figure 3).

- Autres études

Peu de données récentes sont disponibles ; la plupart sont indirectes.

Une étude menée chez des personnes agées en institution (10) montre clairement qu’existent des groupes à risques de sujets non immuns. Ils sont bien evidemment constitués par les sujets qui échappent aux injections obligatoires ou recommandées : les femmes de plus de 45 ans, les sujets des deux sexes agés de plus de 60 ans, les travailleurs immiogrés dont le pays d’origine ne dispose d’aucune règlementation vaccinale anti-tétanique - ou l’appliquent insuffisamment.

Etudes séroépidémiologiques de la population consultant dans des services d’urgences :

1) pendant 12 mois (1990), un jour randomisé par semaine, tous les patients consultant au service des Urgences du Centre hospitalier de Villeneuve Saint Georges pour une solution de continuité cutanée ont bénéficié d’un titrage des anticorps antitétaniques par hémagglutination passive (Vacci-Test T) méthode qui avait prouvé son étroite corrélation avec les méthodes conventionnelles (11). Parmi les 235 patients étudiés, 25,5 % n’étaient certainement pas protégés (Ac < 0,06 UH/ml). Le tableau 1 indique le détail du niveau de protection ainsi que la répartition de la protection en fonction du sexe, confirmant une moindre protection des femmes (p = 0,003). De la même manière, on retrouve (figure 4) une protection décroissante avec l’âge (p < 0,002). Les sujets de nationalité étrangère sont deux fois moins bien protégés que les nationaux (48 % vs 23 % : p = 0,02). Le Service National français effectué s’accompagne d’un taux de 80 % de protection, alors que celui des exemptés ou réformés est de 60 % (p = 0,008).

Il fut demandé aux patients ce qu’ils pensaient de leur protection antitétanique au moment de la blessure. Il ressort, après titrage des anticorps, que 87 % des patients qui se croient protégés le sont effectivement ; 58 % de ceux qui se croient non protégés le sont. Le test que constitue cette question posée aux patients a une sensibilité de 74 %, une spécificité de 63 %, et une valeur prédictive positive de 87 %.

La question plus précise concernant la certitude ou non d’un rappel dans la dernière décennie n’apporte pas de renseignements plus fiables  : 87 % des sujets certains d’avoir eu un rappel sont protégés ; chez les sujets qui pensent que non ou ne se souviennent pas, la protection est de 63 %. Lors de la prise de décision prophylactique secondaire, les personnels ne connaissaient pas le titre d’anticorps et adoptèrent l’attitude habituelle  : celle-ci se révèle ainsi fortement excessive puisqu’une séroanatoxinoprévention fut effectuée chez 55 % de patients protégés.

2) Une étude de méthodologie assez proche (12) fut menée au Centre Hospitalier de Saint-Denis (Seine SaintDenis) sur 245 blessés. Elle donne des résultats comparables, à ceci près que l’interrogatoire des sujets de cette cohorte est encore moins fiable que dans la nôtre. Une population de personnel médicaux de l’hôpital (n = 64) fut de plus étudiée : 21,9 % des médecins n’avaient aucune immunité antitétanique, contre 33,0 % des blessés. En revanche si la couverture vaccinale est médiocre chez les médecins, leur interrogatoire est fort heureusement très fiable.

3) Menée deux ans auparavant en province (Puy-deDôme) chez les blessés consultants au service d’Urgences du CHU de Clermont-Ferrand, une étude apporte des chiffres de couverture vaccinale encore inférieurs, en particulier dans la population la plus âgée : 50 % des sujets de plus de 50 ans sont dépourvus de toute immunité antitétanique.

Occasions vaccinales n° : - 1 : Accidents - 2 : Régulièrement - 3 : Période hivernale - 4 : Calendrier normal - 5 : Voyages - 6 : Métiers à risques - 7 : Sujets à risques - 8 : A la demande - 9 : Quand on y pense - 10 :Mariage - 11 : Grossesse - 12 : Autres

Fig.3 : Occasions vaccinales ou de rappel antitétaniques pour les praticiens

Fig.4 : Protection selon l’âge

TABLEAU 1 : Niveau de protection chez les hommes et les femmes consultant aux urgences d’un hôpital général (Villeneuve Saint-Georges)

xxx	Hommes		Femmes		Total
Protection	Nb	%	Nb	%	Nb	%
Très bien protégés	92	54,7	20	29,9	112	47,7
Protégés	42	25,0	21	31,3	63	26,8
Non protégés	34	20,3	26	38,8	60	25,5
Total	168	100	67	100	235	100

Couverture vaccinale antitétanique des voyageurs tropicaux :

Les mesures prophylactiques post-exposition appliquées en France constitue une part très importante de la prévention du tétanos. Ces mesures cessent d’exister, ou sont fort aléatoires, pour le voyageur tropical. La vaccination prend donc ici encore plus d’importance.

Une étude séroépidémiologique multicentrique (13) sur 790 sujets adultes candidats à un voyage tropical consultant dans des Centres de Vaccinations Internationales a montré que le taux de protection contre le tétanos était de 86,8 %. Soit un taux meilleur que celui de la population générale non voyageuse. Il reste cependant que les sujets étudiés faisaient déjà une démarche volontaire de prévention en se rendant à une consultation de pré-voyage.

Pendant 12 mois une étude (14) fut menée en salle d’embarquement de l’aéroport Paris-Orly chez 5 355 voyageurs se rendant au Sénégal, au Cameroun et en Guyane française. Il s’agissait de l’entretien d’un échantillon randomisé de passagers avec un médecin, dans des conditions proches de celles d’une consultation médicale. Dans 83,5 % des cas, les passagers rapportaient qu’ils avaient bénéficié d’une injection de rappel antitétanique au cours des dix années précédentes. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l’étude séroépidémiologique sus-citée. Ils montrent que même rapportée à l’âge, au niveau socio-économique (plus élevé chez le voyageur que dans la population non voyageuse), la couverture vaccinale est meilleure que dans la population générale. Néanmoins 10 à 20 % des voyageurs tropicaux partent vierges de toute immunité antitétanique. Le voyage n’est pas suffisamment utilisé comme occasion de revaccination.

Conclusion :

Le tétanos, en particulier néonatal, constitue encore dans le monde un problème majeur de santé publique. En Europe le tétanos néonatal est quasiment éliminé. En France la couverture vaccinale antitétanique des enfants est parmi les meilleures en Europe de l’Ouest. Bien que le tétanos de l’adulte soit contenu dans des limites très basses, la couverture vaccinale des adultes est insuffisante ; c’est en grande partie grâce à l’efficacité des mesures prophylactiques post-exposition que le déficit vaccinal est ainsi supportable. Mais cette situation de fait a un coût élevé et l’utilisation abusive de la sérothérapie n’est peut-être pas sans danger. La couverture vaccinale antitétanique des adultes français doit être améliorée.

Dr. Alain FISCH**

1. WASSILAK S.G.F., ORENSTEIN W.A., SUTTER R.W. - Tetanus toxoid. In : "Vaccines". Plotkin S.A. and Mortimer E.A. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1994 : 57-90.

2. BYTCHENKO B.D., CAUSSE G., GRAB B., KERESELIDZE T.S. Tetanus  : recent trends of world distribution. In : Mérieux C. (ed). Sixth International Confèrence on Tetanus. Lyon, France, 3-5 december 198 1. Lyon, Collection Foundation Mérieux, 1981:97-111.

3. GALASKA A., COOK R. - Neonatal tetanus today and tomorrow. In : Nistiko G., Mastroeni P., Pitzurra M (eds). Seventh International Conference on Tetanus, Copanello, Italy, 10- 15 september 1984. Rome, Gangeni Publishing Company, 1985 : 350-63.

4. EXPANDED PROGRAMME ON IM11UNIZATION - Revised plan of action for neonatal tetanus elimmation. WHO. WHO/EPI/GEN/94.4. Geneva.1994.

5. EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION - EPI overview in the European Region. WHO. 16th Meeting. 11-15 October 1993. Washington D.C., USA.

6. DIRECTION GENERALE DE LA SANTE - Cas déclarés pour certaines maladies transmissibles. BEH. 1995 ; 2 : 8.

7. VUICHARD P., YERSIN B. - A propos d’un cas de tétanos. La vaccination antitétanique, un acte de médecine à promouvoir. Méd Hyg. 1988 ; 46 : 688-9.

8. REY M. - Le tétanos en question. Rev Franc Trans. Immunohématol. 1979 ; 22 : 415-27.9. JESTIN C. - Obligatoires ou recommandées, les vaccinations sont-elles bien pratiquées en France - Solidarité Santé. Etudes Statistiques. 19903-4  : 19-33.10. PENIN F., BAUSTERY C., BURDIN J.C., CUNY G. - Enquête sur l’immunité anti-tétanique de sujets de plus de 60 ans vivant en hébergement médicalisé. Ann Méd Nancy. 1983 ; 22 : 19-21.

11. MAMOURET-BEYTOUT A., NGUYEN TRUNG T., LAVERAN H., DOLCI A., LAURAS H., BEYTOUT D. - Utilisation d’hémaggluùnation passive (Vacci Test Pasteur) pour évaluer l’immunité contre le tétanos. Méd Mal Infect. 1988 ; 11  : 802-6.

12. CAILLIEZ M., ALJABI D., LAWRENCE C., LAYAC C., PORTE P., FRAISSE F., DENANCE A., ROSSIGNOL E. - Etude de la couverture vaccinale antitétanique des blessés : intérêt.du Vacci-test. Méd Mal Infect. 1991 ; 21 : 27-3 1.

13. ARMENGAUD M. - Statut immunitaire du futur voyageur. Méd Mal Infect. 1995 ; 25 Spécial : 654-5

14. FISCH A., PRAZUCK T., HUGON-COLY F., CLEREL M., HORNEZ T., LAFAIX C. - Etude prospective de la couverture vaccinale de 5.355 voyageurs tropicaux au départ de Paris. BEH. 1994 ; 22 : 98-9.

Méd Mal Infect. 1995 ; 25, Spécial : 627-31