Le tétanos, maladie inexcusable ou fatalité ?

Clostridium Tetani dans une plaie nécrosée du pied

Le tétanos, dont les premières descriptions datent de l’antiquité, est une maladie à répartition mondiale. Son incidence est très variable en fonction du niveau de développement des pays et de l’âge des patients. Dû à une exotoxine neurotrope synthétisée par Clostridium tetani, il pourrait être, en théorie, totalement évité par un programme de vaccination exhaustif et par l’amélioration des conditions d’hygiène. Cette "maladie inexcusable" touche cependant environ un million de personnes par an, et se grève d’une mortalité allant de 0,1 pour 100 000 dans les pays occidentaux à 28 pour 100 000 dans les pays en voie de développement.

Agent causal

Clostridium tetani (anciennement appelé bacille de Nicolaïer) est un bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict, présent dans le sol où il persiste indéfiniment grâce à sa spore (dans certaines zones dites "tétanigènes" on a montré que 40% des échantillons de sol contenaient C. tetani). Le germe est également présent dans les déjections et le tube digestif des chevaux, des bovidés et de l’homme, ainsi que dans les poussières et les eaux. Il pénètre dans l’organisme à la faveur de lésions (plaies souillées, fractures ouvertes, morsures, ulcères chroniques, escarres, brûlures) ou d’actes réalisés avec une asepsie insuffisante (chirurgie intestinale, injections effectuées avec du matériel non stérile, obstétrique).

Son pouvoir pathogène est lié à une toxine, la tétanospasmine, libérée par autolyse de la bactérie. La bactérie elle-même reste localisée au niveau du point de pénétration, il n’y a pas de diffusion septicémique. Dans la plupart des cas le bacille n’est plus retrouvé au moment du prélèvement. L’oxygène hyperbare détruit 99,9% des cellules, les spores sont détruites en 20 minutes à 121°C à l’autoclave.

La toxine est très immunogène et entraîne la formation d’anticorps antitoxine, neutralisants et précipitants. La réponse immunitaire est accrue grâce à des adjuvants (alun). La toxine peut être détoxifiée et transformée en anatoxine, qui conserve intact son pouvoir immunogène.

Epidémiologie

Rare dans les pays développés grâce à la vaccination (incidence de 0,7 cas par million d’habitants en France), cette maladie à déclaration obligatoire est fréquente dans les pays en voie de développement où elle représentant une des dix premières causes de mortalité (1 million de cas par an) (2,4).

Dans les pays développés, les groupes à risques sont les sujets âgés non ou mal vaccinés (sur 39 cas survenus en 1996, 80% avaient plus de 70 ans et 62% n’avait pas reçu une vaccination complète), porteurs de plaies chroniques (ulcères variqueux, gangrène ischémique - 72% des cas chez la femme)(4). La létalité était de 24% en France en 1996, la mortalité augmentant significativement avec l’âge. La distribution des cas selon le mois d’hospitalisation fait apparaître un pic saisonnier en juin, juillet et août.

Dans le reste du monde, toute la population est à risque en raison de l’absence de couverture vaccinale. Le tétanos néonatal (par section du cordon avec du matériel souillé) représente environ la moitié des cas mortels. C’est la deuxième cause mondiale de mortalité infantile parmi les maladies évitables par la vaccination. Les autres causes fréquentes, en dehors des plaies souillées, surtout en milieu rural où s’exerce la médecine traditionnelle (cataplasmes de terre), sont les injections par voie intramusculaire et les complications du post-partum ou du post-abortum.

Les programmes de vaccination (5)

Le réservoir de l’agent pathogène étant tellurique, on ne peut espérer éradiquer le tétanos. La maladie elle-même n’est pas immunisante, le temps de contact avec la toxine étant trop bref pour induire la synthèse d’anticorps spécifiques. La seule prévention efficace consiste donc en la vaccination individuelle, étendue à toute la population.

Selon les données de l’OMS, la couverture vaccinale vis-à-vis du tétanos (assurée par la vaccination combinée Diphtérie-Tétanos-Coqueluche) varie en Europe de 60% (Italie) à 100% (Hongrie). En France 97% de la population est couverte par une vaccination complète (trois injections). En Afrique, en dehors de quelques exceptions notables (Malawi : 95%, Gambie : 96%, Guinée : 81%), la couverture vaccinale n’excède pas 75%. Dans certains autres pays (Congo, Tchad, Mauritanie, Sierra Leone, Niger) moins d’un tiers de la population est vaccinée. On est donc loin d’une protection complète face à cette "maladie inexcusable", en particulier pour ce qui est du tétanos néo-natal, qui pourrait être évité par une vaccination des mères.

La vaccination antitétanique, qui confère une protection voisine de 100%, repose sur l’anatoxine purifiée concentrée et adsorbée sur un adjuvant minéral. Les deux principaux vaccins disponibles en France confèrent une immunité certaine en deux injections espacées d’au moins un mois avec un rappel à un an. Toute injection ultérieure (même plusieurs dizaines d’années plus tard) entraîne une réponse de type secondaire. Le vaccin est administré par voie intramusculaire ou en sous-cutanée. Il ne connaît aucune contre-indication. Bien toléré, il est souvent associé à l’anatoxine diphtérique (DT), au vaccin anti-coquelucheux (DT-coq) ou antipoliomyélitique (DT-coq polio ou Tetracoq).

On conseille en France le calendrier vaccinal suivant (6) :
- à partir de 3 mois : DTCP-Hib (hæmophilus influenzæ type B), 3 injections à un mois d’intervalle.
- à partir de 15-18 mois : rappel DTCP-Hib.
- à 5-6 ans : rappel DTP.
- à 11-13 ans : rappel DTP-coq.
- à 16-18 ans : 4ème rappel DTP.
- à partir de 18 ans : un rappel tous les 10 ans.

Si le tétanos ne pose pas de problème de santé publique dans les pays développés, la survenue annuelle de quelques dizaines de cas dans une population à risque (femmes âgées porteuses de plaies chroniques) incite à garder ce diagnostic à l’esprit et à pratiquer un traitement préventif au moindre doute.

Physiopathologie

L’infection débute par l’introduction des spores de Clostridium tetani dans l’organisme à la faveur d’une effraction cutanée. Puis, sous l’influence de facteurs abaissant le potentiel redox (germes associés, ischémie), les spores se retrouvant en conditions d’anaérobiose vont germer et redonner la forme bactérienne productrice de toxines tétaniques in situ. La neurotoxine ou tétanospasmine, responsable de la maladie, gagne ensuite le système nerveux central selon deux voies (1,2) :

La voie hématogène, c’est le cas du tétanos généralisé descendant.

La voie nerveuse rétrograde, c’est le tétanos ascendant. La toxine remonte le long des axones des motoneurones alpha vers les terminaisons neuro-musculaires (pouvant occasionner à ce stade une paralysie localisée), puis les troncs nerveux, les racines ventrales et la substance grise des cornes antérieures de la mœlle. Dans cette forme la période d’incubation est donc inversement proportionnelle à la distance séparant la porte d’entrée du système nerveux central.

La toxine se fixe sur les gangliosides, bloque les influx inhibiteurs s’exerçant sur les motoneurones alpha, inhibe la libération du GABA (Gamma Amino Butyric Acid) et provoque une augmentation de la libération d’acétylcholine et une diminution de l’activité cholinestérasique. Ceci entraîne une paralysie spastique et une hyperréactivité aux stimuli afférents. Le système nerveux autonome est également touché, avec une dépression de la production de catécholamines aboutissant à une hyperactivité orthosympathique.

Formes cliniques

Le tétanos est classiquement décrit sous quatre formes : généralisée, localisée, céphalique et néonatale (2,3,6).

Forme généralisée : La période d’invasion, séparant le premier symptôme de la généralisation de la contracture, dure en moyenne deux jours, mais peut aller jusqu’à deux semaines. Le trismus est le symptôme inaugural. Il consiste en une contracture des masséters limitant l’ouverture buccale, d’abord lors de la mastication, puis permanente, irréductible, douloureuse et imposant l’arrêt de l’alimentation. L’extension de la contracture au niveau du pharynx détermine une dysphagie. A l’étage facial l’atteinte s’accompagne du classique "rictus sardonicus" : accentuation des rides, sourcils froncés, lèvres serrées, réduction des fentes palpébrales. La généralisation de la contracture ne devrait plus être observée (erreur de diagnostic initial, thérapeutique initiale inadaptée). Elle associe contractures généralisées avec renforcements paroxystiques et syndrome dysautonomique. Elle entraîne une anoxie par blocage spastique des muscles respiratoires et spasme laryngé. Les contractions, déclenchées par des stimulations sensorielles, sont douloureuses. La conscience n’est pas altérée.

"Rictus sardonicus" avec paralysie faciale

Forme localisée : Le tétanos localisé correspond à une atteinte limitée au site d’inoculation. Il est à l’origine d’une contracture ou d’une hypotonie qui peuvent être modérées et persistantes et témoignent alors vraisemblablement d’une immunité partielle vis à vis de la tétanospasmine. Le plus souvent il constitue un prodrome qui va évoluer vers une forme généralisée. Forme céphalique : Le tétanos céphalique est une forme particulière de tétanos localisé, avec paralysie faciale périphérique (uni ou bilatérale) et ophtalmoplégie.

"Trismus"

Forme néonatale :

Le tétanos néonatal survient en moyenne 10 à 12 jours après la naissance, par infection du cordon, chez des enfants non protégés par les anticorps maternels (mères non immunisées). Les premiers signes sont une difficulté à la succion, suivie une faiblesse généralisée évoluant vers l’apparition de contracture avec spasmes. La mortalité est de l’ordre de 90%. Des séquelles neurologiques peuvent persister chez les survivants.

Diagnostic positif et différentiel

Le diagnostic du tétanos est clinique. Il doit être évoqué devant la conjonction d’un statut vaccinal défectueux, d’un trismus sans fièvre et d’un faciès caractéristique. Aucun test biologique ne permet d’affirmer ou écarter le diagnostic. L’électromyogramme peut être utile dans les cas douteux, notamment si la porte d’entrée n’est pas retrouvée (7 à 23% des cas). L’isolement de C. tetani au niveau de la plaie n’est pas utile au diagnostic (ni sensible ni spécifique).

Le diagnostic différentiel du trismus est essentiellement celui des affections stomatologiques (arthrite temporo-mandibulaire, infection dentaire) ou ORL (angines).

Les pathologies du tronc cérébral ou la prise de neuroleptiques peuvent donner un trismus ou une contracture cervicale. Les hypertonies des neuroleptiques cèdent sous anticholinergiques. Le seul diagnostic différentiel du tétanos généralisé est l’empoisonnement par la strychnine, mis en évidence par l’analyse toxicologique du sang et des urines. Le traitement initial étant le même dans les deux cas, l’attente des résultats ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.

Traitement
Mesures générales

Quelle que soit la gravité du tétanos le patient doit être hospitalisé en service de réanimation. Le maintien de la liberté des voies aériennes est la priorité thérapeutique. L’intubation trachéale peut s’imposer dès la prise en charge. La trachéotomie sera rapidement réalisée pour éviter la stimulation spasmogène de la sonde orotrachéale.

Les benzodiazépines (diazepam, lorazepam, midazolam) ont une activité GABA agoniste et donc indirectement antagoniste de la toxine tétanique. Elles permettent en outre une sédation à condition d’utiliser des doses très élevées. Le baclofène intrathécal est utile dans le traitement symptomatique des spasmes. Les neuroleptiques et les barbituriques ont moins d’intérêt que les benzodiazépines. Si ces dernières ne suffisent pas à contrôler la spasticité, un blocage de la jonction neuro-musculaire par des curares peut être nécessaire (vancuronium ou pancuronium), avec interruption quotidienne pour évaluation clinique et maintien de la sédation. Le patient doit être placé dans un endroit calme, sans lumière ni bruit. Les stimulations doivent être évitées. La nutrition parentérale sera débutée dès que la situation est stabilisée. Le traitement symptomatique de la dysautonomie repose sur les a et les b-bloquants, parfois même sur la morphine.

Le traitement de la plaie (nettoyage, parage) doit être fait lorsque les spasmes sont contrôlés. L’antibiothérapie n’a d’intérêt qu’à la phase initiale de la maladie : pénicilline G (4 millions d’unités par 24 heures pendant 5 à 7 jours) ou métronidazole (500 mg toutes les 6 heures pendant 8 à 10 jours). L’antibiothérapie locale sur le cordon ombilical est employée dans les tétanos néonataux (2).

Immunothérapie

L’immunisation passive par des immunoglobulines humaines antitétaniques doit être effectuée dès la prise en charge. Elle diminue la durée d’évolution et la gravité de la maladie. Une dose de 500 UI par voie intra-musculaire semble équivalente aux doses plus élevées. La voie intra-thécale n’est pas plus efficace que la voie intra-musculaire.

L’immunisation active (vaccination) doit être débutée en même temps : administration intramusculaire d’une dose vaccinale d’anatoxine tétanique ou de vaccin combiné diphtérie-tétanos, à injecter dans un autre site que la dose d’immunoglobuline humaine tétanique.

Prévention :

Le tétanos est une maladie évitable dans l’immense majorité des cas, et donc "inexcusable".

Vaccination (2,6) :

Une série de trois injections d’anatoxine, réalisées à un mois d’intervalle, confère une immunité quasi-complète pendant au moins 5 ans. Chez l’enfant la vaccination est combinée (diphtérie-tétanos-polio-coqueluche ± hémophilus). Des injections de rappel sont nécessaires tous les dix ans (des injections plus rapprochées risquent d’induire une réaction).

Certains patients ayant un déficit de l’immunité humorale peuvent ne pas répondre à la vaccination et doivent donc bénéficier d’une immunothérapie passive devant toute plaie suspecte, quelle que soit la date du dernier rappel. Les patients porteurs du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) conservent leur immunité antitétanique si la vaccination complète a été réalisée avant l’infection par le VIH. La carence en vitamine A diminue la réponse à la vaccination.

Le vaccin est généralement très bien toléré. Des réactions minimes sont possibles (douleur et œdème locaux, fièvre modérée). Les réactions graves sont exceptionnelles. Elles sont généralement dues à une allergie au conservateur. Il n’y a pas de contre-indication à la vaccination antitétanique.

Prophylaxie en cas de plaies (2,6) :

Les recommandations concernant la prophylaxie des plaies sont résumées dans le tableau 1

Conclusion

Le tétanos est une maladie devenue rare dans les pays industrialisés, avec une quarantaine de cas déclarés par an en France. La mortalité reste élevée, particulièrement dans les pays pauvres, où à une incidence élevée (par défaut de couverture vaccinale) s’ajoute une morbi-mortalité accrue par les difficultés de la prise en charge thérapeutique (nécessitant des structures de réanimation le plus souvent indisponibles dans ce contexte).

La prévention de la maladie, théoriquement généralisable à toute la population (programmes élargis de vaccination), n’est pas réalisée, y compris en France où tous les cas concernent des sujets non complètement vaccinés. Le traitement précoce par immunoglobulines spécifiques devant toute plaie à haut risque, en cas de vaccination incomplète ou douteuse, est indispensable, et sans contre-indication ni effet indésirable majeur. La prise en charge du tétanos généralisé repose essentiellement sur des mesures générales symptomatiques, et des techniques de réanimation médicale.

Docteur Anne LOTTHÉ
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Gui de Chauliac, 34000 Montpellier

Bibliographie :

1 - Avril JL, Dabernat H, Denis F, Monteil H - Clostridium tetani. - in Bactériologie Clinique, 2ème édition, 1992, Ellipses, p 361-70.
2 - Bleck TP - Clostridium tetani. - in Principles and practice of infectious diseases, 4th edition 1995, G Mandell, J Bennett, R Dolin eds, Churchill Livingstone, New York, p 2173-78.
3 - Gentilini M, - Médecine Tropicale. - 5ème édition 1993, Médecine-Sciences Flammarion, p 369-72.
4 - Rebière I - Le tétanos en France en 1996. - BEH février 1998.
5 - Mise à jour du PEV, novembre 1998, OMS.
6 - Pilly E (Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale) 17ème édition 2000, p 337-8.

Tableau 1 : Guide pour la prévention du tétanos en cas de plaie

* Plaie minime, ulcère, intervention chirurgicale.
** Plaie étendue, souillée avec corps étranger ou vue tardivement, brûlures, gangrène, avortement septique.
*** Compléter ultérieurement la vaccination.