Melioïdose : Clinique et symptomatologie

6. Clinique et symptomatologie

Il existe un grand polymorphisme clinique de la mélioïdose qualifiée ainsi de « grande imitatrice ». Elle peut toucher tous les organes, en particulier les poumons et donner ainsi de nombreux tableaux cliniques non spécifiques qui peuvent imiter de nombreuses maladies [56].

Néanmoins on trouve des arguments d’orientation pour la mélioïdose devant notamment :

  une pathologie à pyocyanique qui résiste à un traitement par aminosides ou le tableau d’une tuberculose avec BK inapparent sur les prélèvements bactériologiques [66]

  la notion de séjour en zone d’endémie même dans un passé lointain

  un contexte favorisant tel qu’un diabète, une néphropathie préexistante ou toute autre pathologie entraînant un désordre immunitaire

  l’importance de la perte de poids qui est en moyenne de huit kilogrammes chez 90% des malades

  la présence d’excavations parenchymateuses pulmonaires.

Plusieurs formes de la maladie sont schématiquement distinguées : des formes septicémiques ou septico-pyohémiques aiguës, des formes localisées surtout pulmonaires qui sont les plus fréquentes et des formes inapparentes. Ces dernières sont purement sérologiques sans aucune manifestation clinique et elles représentent 1 à 3% de la population séjournant en zone endémique.

La période d’incubation est très variable, de quelques jours à plusieurs années pour les formes latentes.

Cette pathologie peut atteindre de nombreux systèmes : respiratoire, la peau et les tissus mous, ostéo-articulaires, hépato-biliaire, génito-urinaire, lymphatiques, cardio-vasculaire, nerveux et ophtalmique, ainsi que la parotide.

Les principales manifestations cliniques de la mélioïdose sont décrites en annexe 7.

6.1. Formes aiguës septicémiques

Le délai d’incubation pour une forme aiguë de la maladie se situe entre 1 à 21 jours avec une moyenne de neuf jours. Ce délai d’incubation semble influencé par de nombreux facteurs comme le mode de contamination, l’importance de l’inoculum, la virulence de la souche concernée et les facteurs de risques associés [16].

L’étude prospective en Australie sur dix ans mené par Currie montrait que 88% des cas de mélioïdose évoluaient sur le mode aigu contre 12% sur le mode chronique, et que 85% des cas surviennent durant la saison des pluies de novembre à mai [16] [18].

  Les formes aiguës sur le mode septicémique

Le début de la symptomatologie est le plus souvent brutal ou il s’agit d’un syndrome fébrile évoluant depuis quelques jours, avec parfois des signes d’une mélioïdose localisée (pulmonaire le plus fréquemment). Le syndrome fébrile peut débuter dans la journée qui suit le contage [66] et l’examen clinique retrouve en 48 heures des signes généraux au premier plan qui sont : hyperthermie ou au contraire hypothermie, tachycardie et/ou hypotension, prostration, douleurs thoraciques, toux avec parfois hémoptysies.

Ce tableau est accompagné d’une défaillance multiviscérale (ictère cutanéo-muqueux, insuffisance respiratoire et insuffisance rénale avec oligoanurie).

La forme aiguë fulminante, avec un tableau de choc septique et de défaillance multiviscérale au premier plan, a une létalité quasi-totale.

On retrouve associées à ce tableau de septicémie de nombreuses autres localisations de la maladie avec, par ordre décroissant : pneumonie, lésions cutanées, abcès intra-abdominaux, localisations urinaires (abcès rénaux, orchite, prostatite, pyélonéphrite), arthrites, pleurésies, localisations ORL, diarrhées et douleurs abdominales, localisations neurologiques, péricardite [47].

L’annexe 8 montre les différents tableaux de mélioïdose septicémiques rencontrées sur un échantillon de patients [47].

L’évolution spontanée en l’absence de traitement est mortelle dans la très grande majorité des cas.

Le tableau de septicémie aiguë est essentiellement retrouvé en zone d’endémie et notamment dans les rizières asiatiques où leur incidence semble fortement liée à la pluviométrie [11].

Une étude prospective réalisée au nord de la Thaïlande [11] mettait en évidence que les patients atteints de septicémie à B. pseudomallei présentaient une histoire de la maladie retrouvant une hyperthermie sans autres signes évocateurs d’une infection localisée. Pour la moitié de ces patients, par le seul examen clinique, aucune source de contamination n’était mise en évidence contrairement aux septicémies à d’autres germes, donnant ainsi le tableau d’une septicémie fulminante avec fièvre isolée.

La radiographie pulmonaire était le plus souvent anormale.

Un diabète et une insuffisance rénale y étaient fréquemment associés.

Une pathologie sous-jacente est associée dans 70 à 90% des cas de septicémie [47].

6.2. Formes pulmonaires aiguës

L’atteinte pulmonaire est la présentation clinique la plus fréquente de la maladie.

Dans les formes aiguës, où la clinique est celle d’une septicémie, les localisations pulmonaires sont le plus souvent secondaires (mais pas uniquement) à la contamination par voie hématogène. Cette forme est le plus souvent rencontrée en zone endémique. Mais il faut savoir l’évoquer devant toute pneumopathie extra-hospitalière chez un patient ayant séjourné en zone d’endémie. On voit ici l’importance de l’interrogatoire exhaustif du patient d’autant s’il présente une symptomatologie pulmonaire [2].

Sur le plan clinique, on retrouve une hyperthermie, une prostration, une dyspnée et des douleurs thoraciques de type pleural. Elles peuvent être associés à une toux, des crachats purulents voire une hémoptysie [51] [66].

Sur le plan radiologique, on retrouve classiquement des infiltrats parenchymateux bilatéraux non systématisés ; puis apparaissent des images d’excavation très similaires à celles de tuberculose.

L’association avec un épanchement pleural est fréquente et les pleurésies purulentes ont tendance à s’enkyster avec des risques de pneumothorax ou de pyopneumothorax [66].

Un épanchement péricardique, bien que plus rare, peut se rencontrer.

On peut trouver des images d’opacités diffuses irrégulières associées à des micronodules pouvant évoquer à tort une miliaire tuberculeuse ou une lymphangite carcinomateuse [7].

6.3. Infection localisée et abcès

On trouve des manifestations cutanées aiguës accompagnant les formes septicémiques. Elles sont à type de rash maculo-papuleux, d’urticaire, de pustules ou d’abcès sous-cutanés.

Des dermites d’allure allergique furent décrites chez les riziculteurs du sud de la Mer Caspienne (Iran) qui survenaient au contact d’eau contaminée par B. pseudomallei [38]. Cette dermite prurigineuse fébrile des riziculteurs peut être traitée par une désensibilisation à B. pseudomallei [47].

Des lymphangites, des lymphadénites dues à une mélioïdose furent décrites plus particulièrement en Inde pendant une épidémie de peste [13] [54].

Des cellulites peuvent accompagner ces manifestations. L’évolution peut aller vers l’ulcération ou plus rarement vers un ecthyma gangrenosum.

On peut voir également une atteinte cutanée granulomateuse chronique.

Tous les viscères peuvent être touchés donnant parfois de volumineux abcès, et notamment la rate qui est la plus fréquemment touchée (deuxième localisation après les poumons).

Une étude rétrospective sur 81 patients entre 1985 et 1993 en Thaïlande montrait dans 72,8% des cas un abcès splénique, dans 45,7% hépatique, 12,3% rénal et 2,5% prostatique à l’aide d’un examen échographique. Tous ces patients atteints d’abcès viscéraux présentaient une hyperthermie associée selon la localisation à des douleurs abdominales, une défense abdominale ou une masse palpable dans 24,6% des cas [29].

Dans une autre étude réalisée en Australie du nord, sur une cohorte de 252 cas de mélioïdose, 32% des patients étaient atteints d’un abcès ou d’une collection de pus. Cette étude présentait également un nombre plus élevé d’abcès prostatiques (18% des hommes) que dans différentes autres. Cette différence s’explique probablement par un sous-dépistage de ces lésions faute de moyens techniques adaptés [18].

L’atteinte des gros vaisseaux est également possible, essentiellement au niveau aortique [85].

En fait, tous les organes peuvent être atteints avec apparition d’abcès de différentes tailles (comme de volumineux abcès hépatiques évocateurs d’amibiase) [65].

Des cas de médiastinite [16], d’endocardite et d’endartérite ont été décrits comme le cas observé d’un anévrysme mycotique qui sera fatal à un touriste au retour d’un séjour en Malaisie [65].

Une atteinte musculo-squelettique est souvent constatée. On peut voir :

  des arthrites septiques, avec une incubation qui peut aller de plusieurs jours à plusieurs années. Elles touchent les grosses articulations, essentiellement le genou, le coude et la cheville [46] [85]. Ces arthrites septiques ne sont pas rares et peuvent se compliquer d’un tableau plus grave avec pneumopathie, insuffisance rénale, conduisant ainsi au décès du patient [54]

  des ostéomyélites des os longs ou des vertèbres, et des pyomyosites, qui touchent surtout les membres inférieurs (cuisses) [54].

Ces atteintes ont un aspect clinique non spécifique et peuvent accompagner un état septique ou être complètement isolées.

L’atteinte oto-rhino-laryngologique se traduit par une odynophagie fébrile avec l’apparence d’une angine bilatérale et l’aspect d’un enduit purulent sur la paroi postérieure du pharynx associée à des adénopathies cervicales [47]. Ces dernières peuvent s’abcéder dans un second temps.

Des cas de sinusites et de cellulites périorbitaires furent signalées [47] [80].

On peut voir également un tableau de parotidite souvent unilatérale, qui peut se compliquer de paralysie faciale [29]. Cette forme est très spécifique de l’enfant.

L’atteinte urogénitale est fréquente avec, comme manifestations cliniques, des pyélonéphrites et des abcès périnéphriques. On peut observer également des abcès scrotaux, des orchites, des épididymites ou des abcès prostatiques déjà mentionnés ci-dessus.

Des tableaux de mélioïdose peuvent se présenter primitivement par un syndrome de rétention urinaire avec douleur, dysurie, un diagnostic secondaire d’abcès prostatiques étant établi ensuite. Ces tableaux prostatiques sont souvent corrélés à un diabète sous-jacent [86].

Les manifestations neurologiques de la maladie avec atteinte du système nerveux central associée ou non à une atteinte systémique sont de formes très variables.

Elles sont retrouvées dans 5 à 13% des cas selon les études. La symptomatologie retrouve des syndromes cérébelleux avec ataxie, et des paraparésies flasques, hémiparésies et hémiplégies. On peut rencontrer aussi des paralysies unilatérales du VIe et VIIe nerfs crâniens, et des troubles de la vigilance. Ceux-ci peuvent conduire à des troubles respiratoires et nécessiter alors une ventilation assistée [17].

Les mélioïdoses peuvent entraîner des syndromes méningés.

Il existe souvent associé à ces manifestations neurologiques, une atteinte sinusienne clinique ou radiologique.

Les manifestations symptomatiques sont dues à des lésions à type d’abcès cérébraux ou d’empyèmes sous-duraux et sont la plupart du temps associées à une atteinte générale avec des lésions multiviscérales [9].

L’examen du LCR trouve une hyperleucocytose, une hyperprotéinorachie, et une glycorachie normale ou légèrement diminuée.

La mise en culture du liquide céphalo-rachidien semble peu rentable (un prélèvement sur douze dans l’étude prospective à l’Hôpital Royal de Darwin s’est révélé positif) [17].

Ces atteintes neurologiques sont liées à l’invasion de la bactérie dans le cerveau ou la moelle épinière mais une neurotoxine de la bactérie semblerait également jouer un rôle.

6.4. Formes chroniques

Les manifestations chroniques de la maladie doivent être évoquées chez tout patient vivant ou ayant séjourné en zone d’endémie et même si cela fait de nombreuses années.

Elle peuvent débuter uniquement par une fièvre au long cours et une altération de l’état général.

On peut retrouver toutes les manifestations décrites ci-dessus avec notamment la présence d’abcès profonds sur un mode d’évolution chronique et des adénopathies périphériques.

Les formes pulmonaires chroniques peuvent évoluer sur plusieurs années avec un aspect de tuberculose ou de sarcoïdose. La confusion entre cette dernière et la mélioïdose entraîne un risque majeur car la mise en route d’une corticothérapie aggraverait considérablement la pathologie infectieuse [7].

Dans 90% des cas, on constate une altération de l’état général, un amaigrissement, une fébricule et une toux ; dans 50% des douleurs thoraciques ; dans 30% une hémoptysie et 5% seulement une hépato-splénomégalie [51].

La radiologie trouve des infiltrats excavés, souvent situés aux apex donnant une présentation radiologique d’allure tuberculeuse [66].

6.5. Formes latentes

Elles sont définies par une sérologie positive sans aucune manifestation clinique apparente (test d’hémagglutination indirecte avec détection d’anticorps spécifiques de type IgG). Il s’agit d’un portage asymptomatique de pseudomallei. Elles sont les formes les plus fréquentes en zone d’endémie.

Cette séropositivité témoigne de la présence du germe à l’état quiescent dans l’organisme.

Celui-ci peut alors se manifester à tout moment à la suite d’un dysfonctionnement physiologique du patient qui entraîne un déséquilibre immunitaire : diabète, cancer, néphropathie, maladies hématologiques...

La maladie aiguë se déclenche alors. Cela fait toute la gravité de ces formes patentes qui peuvent se déclarer jusqu’à 29 ans plus tard.

En zone d’endémie, les séroprévalences des populations peuvent être importantes (variant de 6 à 20% en Asie du Sud-Est) [74].

Une exposition transitoire est suffisante : c’est pourquoi on estimait que 225.000 des 2,5 millions de soldats ayant séjourné au Vietnam pendant la guerre en auraient contracté une forme latente.

6.6. Formes pédiatriques

La séroconversion est importante chez les enfants et peut atteindre 80% à l’âge de cinq ans comme on pouvait le constater en Thaïlande [74].

Ils ont une susceptibilité importante à développer des manifestations cutanées primitives ou secondaires. Mais ils peuvent également développer toutes les autres formes de la maladie et essentiellement des formes aiguës. La série thaïlandaise de Lumbiganon et Viengnondha de 1979 à 1993 [57] montrait qu’une pathologie sous-jacente était trouvée dans 20% des cas des formes septicémiques et aucune dans les formes localisées. Chez les enfants atteints d’une forme septicémique, le poumon est l’organe le plus souvent touché (75%).

La maladie peut atteindre les personnes de tout âge mais les manifestations cliniques présentent certaines différences entre les adultes et les enfants.

En effet, on remarque l’apparition d’un abcès parotidien dans environ 30% des cas pédiatriques, notamment en Thaïlande, alors que cette manifestation est rare chez l ‘adulte [96]. Cette forme localisée de mélioïdose était la manifestation la plus commune chez l’enfant dans ce pays de 1979 à 1993 avec un taux de 40% [57]. Il s’agit de parotidites purulentes unilatérales sans différence avec les parotidites à autres germes. Elles peuvent se compliquer de paralysies du nerf facial ou de cellulite péri-orbitaire. Elles sont en général de bon pronostic. Cette symptomatologie clinique n’est pas retrouvée dans toutes les observations notamment en Australie [35].

Des manifestations neurologiques sont également possibles, avec des handicaps importants durables.

Une étude australienne a mis en évidence quelques différences entre les formes pédiatriques et adultes :

  la mortalité infantile ainsi que le pourcentage de pathologies sous-jacentes sont bien inférieurs à ceux retrouvés chez les adultes. L’étude australienne sur les mélioïdoses infantiles en Australie [35] ainsi que les cas infantiles traités à l’hôpital de Srinagarind (Thaïlande) ne déploraient aucun décès [57]. Le pronostic vital est donc rarement mis en jeu chez les enfants

  aucun cas de prostatite, d’atteinte uro-génitale, et de parotidite dans la série thaïlandaise n’était observé mais deux cas de mélioïdose neurologique s’étaient manifestés [35].

Tout enfant séjournant dans une zone endémique a un risque de développer l’infection et ceci de façon plus importante pendant la saison des pluies.