10. Discussion La mélioïdose est une maladie découverte récemment au début du XX siècle en Asie. Il s’agit d’une pathologie tout à fait intéressante sur de nombreux aspects et qui mérite toute l’attention qu’on lui porte désormais, de par les propriétés de la bactérie mais également des manifestations cliniques de la maladie. Cette maladie tropicale a pour berceau une zone endémique compris entre le vingtième parallèle nord et le vingtième parallèle sud avec un foyer important qui comprend des pays comme la Thaïlande, la Malaisie, le Vietnam ou l’Australie. Il s’agit de pays qui sont le lieu de mouvements importants de population par le biais de l’augmentation des échanges internationaux et du tourisme. C’est ainsi que l’on voit apparaître de plus en plus fréquemment des cas de mélioïdose en dehors de ces zones endémiques et plus particulièrement en Europe. Burkholderia pseudomallei a des propriétés écologiques étonnantes. Il a la possibilité de s’implanter à des distances considérables de son point d’origine et de persister durablement pendant de nombreuses années dans de nouveaux sols. L’épizootie du Jardin des Plantes en est un véritable exemple. On l’a vu également au travers de son expansion assez récente dans le territoire du nord de l’Australie. Cette maladie est capable désormais de se rencontrer dans n’importe quelle région du globe et tout médecin devrait pouvoir l’évoquer devant l’histoire d’un malade fébrile ayant eu un séjour dans ces régions du globe. Cette pathologie est de diagnostic difficile surtout à cause des multiples formes qu’elle peut prendre et des nombreux symptômes qu’elle peut entraîner. Des diagnostics de tuberculose, de paludisme ou d’infection à germes pyogènes comme Pseudomonas sont souvent évoquées à tort surtout dans les pays ou la maladie n’est pas endémique. Ce retard de diagnostic et de mise en route d’une antibiothérapie efficace mettent gravement en jeu le pronostic vital du malade. B. pseudomallei est un germe résistant à la plupart des antibiotiques utilisés de façon empirique dans nos contrées devant toute symptomatologie fébrile en attente de diagnostic bactériologique. Hélas, la mise en route d’un traitement antibiotique mal adapté à ce germe aggrave considérablement le pronostic vital surtout dans les formes aiguës fébriles. Désormais dans la plupart des cas de mélioïdose avérée en zone reconnue endémique, la pathologie est de plus en plus souvent évoquée devant toute pathologie fébrile grave avec ou sans symptôme pulmonaire et une antibiothérapie adaptée à B. pseudomallei est débutée sans attente des résultats bactériologiques. Lorsque le diagnostic de la maladie est établi, Le traitement antibiotique de la phase aiguë est désormais assez bien codifié et semble faire l’unanimité notamment dans les formes septicémiques avec une antibiothérapie parentérale d’une durée de quatorze jours minimum comprenant de la ceftazidime. C’est l’antibiotique qui semble le plus adapté tant sur le point bactériologique que sur le plan pratique car son utilisation est une des plus facile comparé à certaines autres molécules (comme l’Augmentin® par exemple). L’imipénème, l’association amoxicilline/acide clavulanique ou la céfopérazone semblent être des alternatives très acceptables. Ces antibiotiques peuvent être associés ou non dans la phase aiguë au TMP-SXT (cotrimoxazole ou Bactrim®). Le relais par voie orale et la mise en route d’un traitement antibiotique de consolidation ne fait pas l’objet actuellement de consensus tant sur le point des antibiotiques à utiliser que de la durée totale de ce traitement. Le traitement relais conventionnel est constitué d’une quadrithérapie avec des antibiotiques comprenant Chloramphénicol, doxycycline et TMP-SXT (Bactrim®). Il semble rester le traitement qui soit le plus efficace. Mais celui-ci n’est pas dénué d’effets secondaires et il est de compliance difficile surtout dans certains pays économiquement faible de la zone d’endémie. C’est pourquoi il est souvent préféré un traitement par amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin®). Cette association est de toute façon déjà utilisée chez les enfants et les femmes enceintes. La durée du traitement de consolidation pose un souci en terme de risque de rechute car celui-ci n’est pas négligeable. Ce traitement ne fait pas pour l’instant l’objet d’un consensus. Les auteurs indiquent qu’il faut maintenir le traitement de deux à six mois voire jusqu’à un an, sachant qu’il a été constaté que le maintien d’un traitement pendant plus de 20 semaines réduisait le risque de rechutes à moins de 10%. La décision de l’arrêt définitif peut s’appuyer sur la normalisation des examens biologiques et l’absence d’anomalie radiographique (dont l’absence de toute lésion profonde sur les nouvelles tomodensitométries). Mais même après un traitement efficace et une guérison clinico-radiologique, le risque de rechute est toujours présent au décours de la vie du patient d’autant plus si une pathologie sous-jacente, entraînant des désordres immuologiques (diabète...), survient chez ce dernier et ce même après de nombreuses années. C’est pourquoi toute personne ayant contracté une mélioïdose nécessite un long suivi ultérieur. La mélioïdose a été ainsi nommée à juste titre de « bombe à retardement » pour une double raison : C’est pour toutes ces raisons et pour les caractéristiques singulières de cette bactérie, que la mélioïdose fait l’objet d’attention particulière de différentes instances des Armées. B. pseudomallei peut être considéré comme un agent potentiel de guerre bactériologique. La guerre du Vietnam est un bon exemple des possibilités de cet agent bactériologique. Son polymorphisme clinique, le temps incroyablement variable du déclenchement de la maladie, ont fait surnommer la mélioïdose de « bombe à retardement du Vietnam ». Récemment devant les évènements internationaux et l’augmentation du terrorisme international, un recensement des germes pathogènes ayant la capacité de devenir l’objet d’armes bactériologiques et les différentes stratégies thérapeutiques pour les combattre a été entrepris. B. pseudomallei, au même titre que B. mallei et Brucella, fait partie des germes à risques qui ont été répertoriés. Le cas de mélioïdose décrit ici a de ce fait intéressé le Centre de Recherches du Service de Santé des Armées françaises qui a étudié notre souche Burkholderia pseudomallei. Elle a permis l’identification phénotypique et moléculaire de cette souche, qui correspondait à une souche sauvage. Notre cas clinique montre bien combien cette pathologie tropicale est trop souvent méconnue dans nos contrées ou que son diagnostic est encore trop souvent tardif avec toutes les conséquences souvent désastreuses que cela entraîne pour les malades avec malheureusement trop souvent le décès de ces derniers. Hélas pour notre patient, sa maladie évoluait déjà depuis plusieurs mois sans diagnostic dans son pays d’origine. Celui-ci est donc décédé malgré un traitement adapté mais qui a été institué trop longtemps après le début de la maladie. Nous ne connaissons pas ni le mode ni le moment de contamination de notre patient. Nous savons qu’elle devait probablement remonter entre le moment de son retour au Vietnam il y a une quinzaine d’années et celui du début de la symptomatologie clinique. Cette contamination s’était probablement produite pendant que notre patient travaillait dans un élevage de crevettes d’eau douce. C’est un lieu propice à la présence de cette bactérie et l’origine de cette contamination était très certainement par voie cutanée. On voit que le patient fut une première fois été hospitalisé pour une pneumopathie et un syndrome septique du au genre Pseudomonas. La mise en route d’un traitement par ceftriaxone a d’abord été infructueux puis la substitution par l’imipénème permit une amélioration clinique du patient. L’histoire de ce patient nous montre indirectement l’intérêt de cette molécule (Tienam®) qui est une alternative à l’utilisation de la ceftazidime dans le traitement de la mélioïdose. Mais le traitement de huit jours ne fut pas suffisant et le patient fut de nouveau hospitalisé plusieurs fois notamment pour un diagnostic erroné de tuberculose. Il était de ce fait traité comme tel conduisant alors à une aggravation des symptômes. Ces échecs diagnostiques le conduirent après plusieurs séjours hospitaliers au Vietnam à décider de son retour en France. Le diagnostic put être ainsi établi avec les premières hémocultures prélevées au service des urgences du Centre hospitalier de Villeneuve Saint-Georges. Elles seront positives à B. pseudomallei et l’identification du germe fut confirmée avec les prélèvements des abcès de cuisse effectués à l’hôpital d’Évry pendant son séjour en réanimation. Ce patient présentait la plupart des symptômes que l’on peut voir dans cette pathologie tropicale. D’abord une forme subaiguë qui avait secondairement évolué sur un mode septicémique. Puis il présenta une atteinte pulmonaire avec un épanchement pleural, et enfin l’apparition d’abcès musculaires et prostatiques. Ce patient comme le souligne la littérature présentait un terrain favorable à l’apparition de la maladie : un diabète non insulino-dépendant, une hépatite C chronique et un éthylisme. Bien qu’il s’agissent de l’antibiotique de référence dans le traitement parentéral de la phase aiguë, la ceftazidime fut administrée uniquement les 24 premières heures de la prise en charge hospitalière en France. Le retard de diagnostic de la mélioïdose, les tares associées et la mise en route tardive d’un traitement efficace amenèrent au décès. Ceci montre toute la gravité de la maladie et le pronostic très réservé de la forme septicémique ainsi que l’enjeu d’un diagnostic bactériologique rapide. Des cas de mélioïdose chez des patients d’origine vietnamienne ou ayant séjourné au Vietnam, dont le diagnostic et le traitement ont été effectués en France ne sont pas si rares puisque l’on en retrouve au moins quatre depuis 1996, dont celui, encore cette année, de cet Allemand hospitalisé à l’Hôpital Bichat-Claude Bernard pour une mélioïdose pulmonaire. Plusieurs autres cas en provenance d’Asie, dont le Cambodge, et dans les DOM-TOM, ont été observés. Ainsi pour tout patient ayant séjourné en Asie du sud-est, en Australie et plus particulièrement pendant la saison des pluies, les médecins doivent pouvoir évoquer le diagnostic de mélioïdose comme un diagnostic possible de tout syndrome fébrile. Cette pathologie, au cours de la prochaine décennie, aura probablement une extension mondiale compte tenu de l’augmentation des flux migratoires de cette région vers les zones occidentales. Ce diagnostic devra être suspecté d’autant plus que le malade présente un état d’immunodépression sous-jacent, favorable au déclenchement de la maladie. Tout retard diagnostique et tout traitement mal adapté peuvent conduire à une issue malheureusement encore trop souvent fatale. L’utilisation de la ceftazidime comme traitement de première intention devant une pathologie tropicale fébrile pourrait être suggéré compte tenu de la résistance de ce germe aux antibiothérapies classiquement utilisées de manière empirique. Il existe d’autres alternatives à cet antibiotique dont essentiellement l’imipénème et la céfopérazone (commercialisation arrêtée en France depuis 07/2001 sous le nom de Cefobis®) en première intention. Tous ces antibiotiques sont généralement associés au cotrimoxazole. Enfin à ce jour, il n’existe pas de vaccin permettant de protéger les populations dans les zones d’endémie. On ne peut que recommander la désinfection d’une manière optimum de toutes plaies ou blessures en contact avec des sols suspects et l’utilisation systématique de bottes et de gants en caoutchouc pour les personnes qui travaillent en contact avec des sols contaminés, notamment pour les riziculteurs des zones endémiques.
sa possibilité de s’implanter durablement dans des régions très éloignées de ses territoires d’origine et montrant ainsi ses capacités inquiétantes d’expansion. le risque permanent d’émergence secondaire chez tout individu ayant déjà été contaminé.