Melioïdose : Notre cas clinique

3. Notre cas clinique

MN., 53 ans, d’origine vietnamienne vivait pour la plupart du temps au Vietnam et plus particulièrement dans la région d’Hô Chi Minh Ville (HCMV). Son histoire pathologique remontait à quinze ans quand il fut opéré pour une communication inter-auriculaire à l’hôpital Pitié-Salpétrière avec la notion d’ictère post-opératoire. Il fut alors mis en invalidité et en profita pour retourner au Vietnam. Là-bas, Il travailla notamment quelques temps dans un élevage artisanal de crevettes d‘eau douce.

Dans ses antécédents, on retrouvait une exogénose, un diabète non insulinodépendant, une hépatite C, et une hypertension artérielle de découverte récente.

Son traitement habituel comportait : spironolactone et altizide (Aldactazine®) contre l’hypertension artérielle, et glicazide (Diamicron®) contre le diabète.

L’histoire de la maladie remontait en septembre 2000, au Vietnam. Le patient fut hospitalisé une première fois à l’hôpital pour tuberculeux Pham Ngoc Thach d’HCMV pour dyspnée fébrile associée à des troubles de la conscience et un ictère.

La radiographie thoracique montrait des images d’abcédation. Le drainage pleural pratiqué alors, ramena des débris purulents avec absence de bacille de Koch. Un examen bactériologique des crachats, positif à bacille à Gram négatif, évoquait une infection à bacille du genre Pseudomonas.

Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose avec 32.100 globules blancs/mm3, une cytolyse hépatique (ASAT/ALAT  : 205/105), un déséquilibre glycémique et une altération de la fonction rénale.

Le patient fut traité par ceftriaxone (Rocéphine®), moxifloxacine (Avelox®) et glicazide (Prédian®) pendant quatre jours sans amélioration clinique. Le ceftriaxone était alors substitué par l’imipénème (Tienam®) à la dose de 1,5 g par 24 heures permettant une amélioration clinique et biologique après huit jours de traitement.

Le patient fut sortant à sa demande ; le diagnostic retenu était celui d’une pneumonie grave probablement à Pseudomonas avec septicémie et syndrome hépato-rénal, sur terrain diabétique de type 2.

Le patient était hospitalisé de nouveau en octobre et en novembre à l’hôpital de Cho Ray à HCMV. Un traitement antituberculeux était institué et trois semaines plus tard le patient était transféré dans le plus grand hôpital général de HCMV avec poursuite du même traitement. Ce dernier comportait notamment rifampicine (Rifadine®) et éthambutol (Myambutol®) et était prescrit pour une durée d’environ deux mois (ordonnance du 9 décembre 2000). La perte de poids était alors estimée à douze kilogrammes.

Apparition d’une douleur au niveau de la cuisse gauche le 19/12/2000.

Une troisième hospitalisation à l’hôpital Hoan My de HCMV à la date du 22 décembre 2000 eu lieu pour pneumopathie fébrile avec toux et expectorations verdâtres, hyperthermie à 39 °C et douleurs des deux cuisses.

L’examen clinique montrait alors un léger œdème généralisé, avec cyanose et pâleur. Sur le plan cardio-pulmonaire, on retrouvait une tachycardie et des râles humides pulmonaires bilatéraux.

L’abdomen, légèrement ballonné, était souple sans masse palpable.

On notait l’absence de syndrome méningé et de syndrome inflammatoire articulaire.

Les aires ganglionnaires étaient libres.

Un traitement par piroxicam (Feldène®), naftidrofuryl (Praxilène®), ceftriaxone (Rocéphine ®) et tobramycine (Nebcine®) était entrepris mais sans efficacité et amélioration clinique du patient.

Ce dernier quittait cet hôpital le 28/12/2000 et regagnait la France le 29/12/2000.

A son arrivée en France, son médecin traitant l’adressait aux urgences de l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges (Val de Marne) pour altération de l’état général avec syndrome fébrile et pseudo-paralysie des membres inférieurs.

L’examen du 02/01/2001 retrouvait un patient très asthénique, fébrile à 40 °C et cyanosé.

Sur le plan cardio-pulmonaire, on notait une légère dyspnée avec polypnée sans signe de décompensation cardiaque. L’auscultation pulmonaire retrouvait des crépitants au niveau de la base gauche et des râles au niveau de la base droite.

L’abdomen ballonné était souple avec un foie palpé à un travers de doigt du débord costal.

L’examen neurologique était sans particularité et notamment pas de syndrome méningé ni déficit localisé.

Le patient présentait également des algies importantes des deux cuisses prédominant à gauche.

Le bilan biologique d’entrée aux urgences du 02/01/2001 montrait :

  des leucocytes à 9.800/mm3, une anémie à 11,4g/dl d’hémoglobine, des plaquettes à 212.000/mm3

  une hyponatrémie à 118 mmol/L, une hyperglycémie à 13,2 mmol/L, une créatininémie à 88 mmol/L et une CRP à 161 mg/L

  ASAT/ALAT : 80/51, CPK à 17 U/L

  l’amylasémie et la lipasémie étaient normales

  D-Dimères > 1.000 ng/ml

  Gaz du sang en air ambiant corrigé : pH à 7,51, pCO2 à 28,7 mmHg et pO2 à 79 mmHg.

  sérologie VIH négative, antigène HBs négatif, anticorps anti-HBs positif, anticorps anti-HBc limite

  la coproculture était négative après 72 heures de culture.

Après des hémocultures et un ECBU, une bi-antibiothérapie associant ceftazidime (Fortum®) et ciprofloxacine (Ciflox®) était débutée devant la suspicion d’une pneumopathie abcédée.

Dans la nuit du 2 au 3 janvier 2001, le patient fit un choc septique avec hypotension à 70 mmHg de systolique, oligurie, hypothermie à 35 °C sans tachycardie ni marbrures cutanées et ne répondant pas au remplissage vasculaire.

Le nouveau bilan biologique montrait une anémie à 8,2 g/dl, une thrombopénie à 131.000 plaquettes/mm3 et une insuffisance rénale avec créatininémie à 180 mmol/L et une urée sanguine à 9,8 mmol/L.

La noradrénaline était alors débutée et le patient adressé par SAMU dans le service de réanimation du centre hospitalier Sud-Francilien à Évry (Essonne) pour état de choc et hypothermie.

A son arrivée, le patient était hémodynamiquement instable avec une chute de la tension artérielle à 60 mmHg de systolique mais sans marbrures et ceci malgré 3 mg/heure de noradrénaline à la seringue électrique.

L’examen clinique dans le service de réanimation retrouvait alors :

  sur le plan cardiaque : bruits du cœur réguliers avec discret souffle systolique sans signe d’insuffisance cardiaque

  l’auscultation pulmonaire était libre

  sur le plan abdominal : diarrhée sans vomissement. Le ventre était sensible sans défense avec une hépatomégalie mais sans splénomégalie, ni circulation veineuse collatérale ; le toucher rectal était sans particularité

  l’examen neurologique avec un score de Glasgow à 15 ne trouvait aucun signe de localisation

  l’examen de l’appareil locomoteur montrait une augmentation du volume de la cuisse gauche avec une importante algie et une impotence fonctionnelle de tout le membre inférieur gauche.

Un nouveau bilan biologique était pratiqué, qui montrait une hyperleucocytose à 18.500/mm3, une anémie à 9,2 g/dl et des plaquettes à 128.000/mm3.

L’ionogramme sanguin retrouvait une hyponatrémie à 124 mmol/L, une urée à 11,2 mmol/L et une créatinine sérique à 171 mmol/L.

Les ASAT étaient à plus de trois fois la normale.

Une antibiothérapie probabiliste à large spectre avec pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®), amikacine (Amiklin®) et Érythromycine (Érythromycine®) était instituée le 03/01/2001, chez un patient en état de choc septique sans diagnostic bactériologique.

Les hémocultures prélevées à l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges puis à Évry mettaient en évidence le germe responsable  : Burkholderia pseudomallei.

L’antibiogramme de ce bacille à Gram négatif retrouvait une sensibilité uniquement à certains antibiotiques [annexe 1].

Le 04/01/01, le scanner thoraco-abdomino-pelvien montrait un épanchement pleural bilatéral modéré et des séquelles de pleuro-pneumopathie gauche [annexe 2], ainsi qu’une ascite qui fut ponctionnée et dont la culture était stérile. L’examen radiologique trouvait également des collections cloisonnées de la prostate.

La TDM du membre inférieur gauche retrouvait des collections cloisonnées au niveau du grand fessier et du quadriceps [annexe 3].

Un drainage chirurgical de la cuisse gauche le jour-même mettait en évidence une volumineuse collection purulente du quadriceps et une inflammation de la peau en regard.

Les prélèvements bactériologiques de la cuisse permirent de confirmer le germe responsable : Burkholderia pseudomallei.

Une corticothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone et des diurétiques (Burinex®) furent débutés et une insulinothérapie instituée.

L’érythromycine était arrêtée le 05/01/01 et substitué par de la ciprofloxacine (Ciflox®).

Le 06/01/01, l’antibiothérapie était modifiée, compte-tenu des résultats bactériologiques, avec institution d’un traitement par imipénème (Tienam®) et cotrimoxazole (Bactrim®).

Compte-tenu de l’aggravation de l’insuffisance rénale (créatinine à 294 mmol/l et urée à 21 mmol/l) et associée à la persistance de la défaillance hémodynamique, une dialyse rénale était pratiquée et répétée toutes les 48 heures.

Le 07/01/2001, on notait une aggravation des troubles de la coagulation avec une thrombopénie à 31.000/mm3, un TP à 56%, un TCA à 51 pour un témoin à 32.

Sur le plan clinique le patient était toujours hypoxémique et encéphalopathe, mais celui-ci put être sevré en noradrénaline.

Le reste des examens bactériologiques pratiqués au cours de l’hospitalisation :

  ECBU stérile

  coprocultures négatives

  ECBC positif à Candida albicans

  tubage gastrique : absence de BAAR

  recherche d’hématozoaires du paludisme négative sur frottis et goutte épaisse

  sérologie hépatite C positive

  sérologie VIH 1+2 négative

Une hématémèse survint le 09/01/01. La gastroscopie montrait une rupture de varices oesophagiennes, traitées alors difficilement par sclérose.

Le patient était intubé et ventilé au décours de l’examen.

Transfusion de trois culots globulaires devant une anémie à 7,4 g/dl, de trois PFC et de concentrés plaquettaires, pour une thrombopénie à 16.000/mm3 et un TP à 24%.

La mise en route d’un traitement par octréotide (Sandostatine®) et oméprazole (Mopral®) était entreprise, associée à la reprise de la noradrénaline à la seringue électrique.

On notait malgré cela une aggravation de l’état général et respiratoire malgré la ventilation assistée. Le bilan sanguin montrait une acidose respiratoire et métabolique et une cytolyse hépatique avec des ASAT à 1556 et des ALAT à 207 associées à des troubles pancréatiques (amylasémie à 744 et lipasémie à 2.335).

L’hémorragie digestive récidivait le 13/01/01 probablement liée à la chute d’escarres post-ligature des V.O visualisées à la gastroscopie. Elle nécessita la mise en place d’une sonde de Blackemore et la poursuite de la Sandostatine® associée à du Mopral® à la dose de 40mg par jour.

A posteriori un diagnostic fut alors posé de cirrhose post-hépatite C et post-alcoolique entraînant des troubles de l’hémostase et une perturbation du TP (18% le 17/01/2001).

Aggravation sur le plan métabolique avec majoration de l’insuffisance rénale (créatinine à 277 mmol/L et urée à 37,7 mmol/L le 16/01/01).

On notait une aggravation de l’état du patient avec majoration des troubles de la conscience et apparition de signes de localisation à type de déviation latérale du regard vers la gauche.

Le scanner cérébral sans injection du 17/01/01 montrait une hyperdensité sous-corticale et pariétale gauche de trois centimètres de diamètre évoquant un hématome intra-cérébral associé à une hémorragie méningée et une inondation intra-ventriculaire.

Le patient décédait le 17/01/2001 dans un état de défaillance multiviscérale avec hémorragie intra-cérébrale.

La caractérisation de la souche de Burkholderia pseudomallei en provenance du CHI de Villeneuve Saint Georges responsable de la pathologie de ce patient fut réalisée par le Centre de Recherches du Service de Santé des Armées Émile Parde, dont voici les résultats :

Identification phénotypique :

· mise en culture sur gélose nutritive : à 24 heures, colonies de 0,5 à 1 mm de diamètre, rondes, à bords réguliers, lisses, luisantes, de couleur crème. A 48 heures, colonies 2 à 3 mm, rondes à bords réguliers, opaques de couleur crème.

· mise en culture sur milieu sélectif gélosé de Ashdown : pousse abondante, petite colonies violacées sans décoloration du milieu environnant. Ce milieu (glycérol 4 %, cristal violet 5 mg/L, rouge neutre 50 mg/L, gentamicine 5 mg/L) permet l’identification présomptive de B. pseudomallei par la résistance à la gentamicine et au cristal violet et par l’accumulation du rouge neutre [4].

· coloration de Gram : bacilles à Gram négatif à coloration bipolaire

· mise en évidence de la mobilité et de la production de gaz

· test à l’oxydase positif

· profil sur galerie API 20 NE® : 1556577 ce profil, même s’il n’est pas le plus fréquemment rencontré, permet néanmoins de caractériser B. pseudomallei en complément des autres tests phénotypiques [26].

Identification moléculaire :

l’identification phénotypique a été confirmée par deux méthodes moléculaires en développement dans notre laboratoire :

· hybridation in situ au moyen de sondes fluorescentes spécifiques des ARN ribosomaux (ARNr) 16s. Cette technique permet de marquer B. pseudomallei et B. mallei, qui ont des séquences d’ARNr 16s identiques et constituent donc la même espèce au plan moléculaire [106]. Cependant, l’ambiguïté est levée la mise en évidence de la mobilité qui caractérise B. pseudomallei.

· amplification par PCR d’une partie du gène hrcR appartenant au cluster de gènes codant pour le système de la sécrétion de type III. Ce système de sécrétion, mis en évidence chez différentes espèces bactériennes pathogènes de l’homme, des animaux ou des plantes [49] est dévolu à la sécrétion de toxines et leur injection dans la cellule cible de l’hôte. Ce système est présent chez B. pseudomallei [101] et nous avons montré que le gène hrcR est absent chez B. mallei. L’amplification positive de hrcR chez la souche étudiée confirme donc son identification comme B. pseudomallei.