Melioïdose : Pronostic

9. Pronostic

9.1. Morbidité

La maladie en zone d’endémie, du fait des difficultés diagnostiques, est sous-évaluée, faute de moyens financiers.

On estimait en Thaïlande un nombre oscillant entre 2.000 et 5.000 cas de mélioïdose chaque année [21].

L’incidence en Thaïlande, pays sans doute le plus touché, était de 4,4 pour 100.000 habitants avec une incidence plus élevée chez les 40-60 ans. Le ratio homme/femme était de 1,4.

En Australie, le territoire du nord est le plus touché au niveau de la région du Top End. C’est une région hyper endémique avec une incidence annuelle de 16,5/100.000 habitants [19].

En dehors de ces territoires étudiés, il est très difficile d’évaluer la morbidité. Le germe n’est mis en évidence et la maladie diagnostiquée que dans les pays où les moyens mis en œuvre sont d’une certaine importance. Pour les autres pays en voie de développement de l’Asie du sud-est, on peut actuellement ne faire que des estimations.

9.2. Létalité

La létalité est significativement plus élevée chez les patients atteints de mélioïdose (32 à 40%) que chez les patients présentant une septicémie à autres germes [11], deux fois plus élevée dans la mélioïdose septicémique que dans une septicémie causée par d’autres Pseudomonas.

La mélioïdose notamment dans sa forme pulmonaire, se présente comme une infection sévère avec un pronostic vital qui peut-être engagé. Le décès intervient dans un tableau de choc septique ou d’insuffisance respiratoire aiguë. Dans les formes chroniques, le décès fait suite à un processus de cachectisation ou de complications [66].

On retrouve des éléments péjoratifs permettant d’évaluer l’évolution défavorable ou non de la maladie. Ces facteurs pronostiques sont les tares du patient, l’installation brutale d’un syndrome infectieux, l’extension rapide des images pulmonaires et la présence d’une bactériémie.

Les autres facteurs prédictifs défavorables sont une température au-dessus de 38°C pendant les 24 premières heures de l’hospitalisation, une urémie, une leucopénie, une hypoglycémie et une dysfonction hépatique avec cytolyse et hyperbilirubinémie [11].

Une hyponatrémie, une hypoalbuminémie, une anémie ou une hyperglycémie ne semblent pas jouer un rôle pronostique.

Les concentrations d’interleukine-6 et d’interleukines-10 sont des facteurs prédictifs indépendants de létalité [97].

On remarquait une létalité de 86% chez des patients qui présentaient un choc septique, de 100% quand ce choc était associé à une ostéomyélite ou une arthrite dans une étude prospective australienne. La létalité globale sur 252 cas diagnostiqués de mélioïdose dans une étude prospective sur dix ans, était de 19%, toutes localisations confondues [18].

L’annexe 12 donne un aperçu de la relation entre la létalité et les différents tableaux cliniques que l’on peut observer [18].

La bactériémie est beaucoup plus élevée dans la mélioïdose septicémique que dans les autres septicémies à bacille à Gram négatif et le taux de B. pseudomallei circulant dans le sang est corrélé à la létalité [94] comme le montre l’annexe 13 selon une étude en Thaïlande sur 418 patients.

Un diagnostic précoce avec une antibiothérapie adaptée permet d’augmenter les chances de survie du patient. Un traitement initial par ceftazidime permettait de réduire de moitié la létalité des cas de mélioïdose sévère chez les patients ayant survécu au-delà des 48 premières heures [18].

9.3. Rechutes

Les taux de rechutes observées dans la zone endémique australienne étaient de 23%. Près de la moitié de ces rechutes étaient dues à une mauvaise compliance au traitement entraînant parmi ces derniers 20% de décès. Le reste des rechutes était essentiellement lié à l’échec des monothérapies par doxycyxcline (31% des rechutes), ciprofloxacine (entraînant le décès du patient) et triméthoprime-sulphaméthoxazole (comme cela été le cas pour un patient transplanté rénal).

Les rechutes étaient observées environ à 8 mois en moyenne après le diagnostic initial (de un à vingt-sept mois).

Une rechute précoce observée à 1 mois était liée à une thérapie initiale par ceftazidime de 7 jours seulement [16].

Par ailleurs, on note l’apparition de résistance à certains antibiotiques au décours du traitement. Ces résistances conduisent ainsi à la persistance de la maladie ou à sa rechute. Une étude par Dance et coll. en Thaïlande montrait une résistance acquise au chloramphénicol, au décours du traitement conventionnel dans 7,1% des cas [25].

Une étude prospective débutée en 1989 à l’Hôpital Royal de Darwin en Australie par Currie et coll. trouvait un taux de rechute de 11% chez les patients ayant survécu au premier épisode de mélioïdose [53].

L’annexe 14 montre l’apparition de nouvelles résistances chez 7 de ces patients. Ces résistances sont sur des antibiotiques utiles non seulement pendant la phase aiguë de la maladie mais aussi dans sa phase de consolidation.

Tous ces résultats montrent l’importance d’une thérapie intensive pendant une durée minimale de 14 jours durant la phase aiguë de la maladie mais aussi de la nécessité d’une multi-antibiothérapie durant la phase de consolidation.

Une étude visant à identifier et quantifier les différentes classes d’anticorps lors de l’infection suggérait que la surveillance des taux d’anticorps pourrait permettre de mieux adapter la durée de l’antibiothérapie. Cette étude montrait qu’un taux élevé d’immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) était produit au cours de l’infection. Elle montrait également que la variation du taux d’anticorps IgG1 et IgG2 était corrélée à la persistance de l’infection.

Un taux élevé de ces deux sous-classes d’immunoglobulines suggèrent de maintenir plus longtemps l’antibiothérapie.

De même un taux élevé bien des années plus tard est un bon indicateur de rechutes bien qu’une nouvelle exposition au germe en zone endémique ne peut-être exclue.

Mais la corrélation du taux des IgG avec celle des IgM pourrait révéler aussi bien les rechutes que les réinfections [91].