Melioïdose : Épidémiologie et distribution géographique

5. Épidémiologie et distribution géographique

B. pseudomallei, germe essentiellement hydrotellurique, est présent dans les milieux humides des régions tropicales se situant entre le 20° de latitude nord et 20° de latitude sud qui constituent la région endémique de la maladie [47] [51]. On trouve une recrudescence des cas de mélioïdose pendant la saison des pluies. Il y a une corrélation étroite entre le niveau de précipitation et l’incidence de la maladie [81].

Auparavant, il existait une divergence entre l’extension de la bactérie dans les sols à travers le monde et le nombre moins important de malades. Cette divergence est en partie expliquée par la découverte d’un germe très similaire à B. pseudomallei mais non pathogène et qui peut-être confondu avec ce dernier : B. thailendensis [97].

L’annexe 6 donne un aperçu de la distribution de la maladie dans le monde.

5.1. L’Asie

Le premier cas de mélioïdose fut décrit en Birmanie par Whitmore et Krishnawami et il a fallu plus de cinquante pour reconnaître l’Asie du sud-est comme la zone d’endémie avec de nombreux pays concernés comme la Malaisie, Singapour, la Thaïlande mais aussi comme d’autres pays tels que le Vietnam.

-La Thaïlande

Ce pays est un parfait exemple de reconnaissance tardive d’une région considérée désormais hautement endémique. Elle a été longtemps méconnue par l’absence de diagnostic clinique formellement établi, faute des moyens de laboratoire adaptés [22].

Un cas fut décrit tout d’abord par Gambier chez un Russe vivant à Bangkok, mais ce n’est qu’en 1955 que le premier cas autochtone fut décrit. Depuis 1986 grâce à l’Association thaïlandaise des maladies infectieuses, plus de 800 cas avaient pu être rapportés mais cela ne représentait qu’une sous-estimation de la prévalence de la maladie dans cette région.

A l’intérieur du pays, la prévalence de la maladie serait curieusement plus importante dans le nord du pays et en particulier dans la région de Khon Kaen et Ubon Ratchtani avec de nombreux cas mortels alors que le germe est à l’état saprophyte dans les rizières de l’ensemble du pays : la maladie touche plus particulièrement les fermiers et leur famille [11] [22].

L’épidémiologie de la mélioïdose dans ce pays a pu être étudiée pendant une période de 5 ans (de 1987 à 1991 pendant laquelle 617 cas de mélioïdose ont été répertoriés), dans le nord-est de la Thaïlande. L’incidence y est élevée avec 4,4 cas pour 100.000 habitants. Tous les âges de la vie sont touchés mais avec une prédominance entre 40 et 60 ans [81].

Les septicémies à B. pseudomallei représentaient 18% des cas de septicémies totales en Thaïlande [11].

Actuellement on dénombre environ 2000 à 3000 cas de mélioïdose clinique chaque année en Thaïlande pour une population de 60 millions d’habitants [55].

Le Laos, pays limitrophe de la Thaïlande situé sur l’autre rive du Mékong, mais aux sols identiques à ce pays, n’avait jamais connu de cas de mélioïdose jusqu’ en 1999 où deux cas ont été diagnostiqués [67] : une femme de 44 ans sans antécédents médicaux et un homme de 74 ans, diabétique avec calculs rénaux et prise de corticoïdes. Tous deux, agriculteurs, vivaient dans la périphérie de Ventiane (200 et 30 Km).

Par ailleurs, on a isolé la souche ara-négative négative de B. pseudomallei dans le sol dans la région de Ventiane. C’est un véritable problème économique dans le futur pour ce pays économiquement faible si le nombre de malades s’accroît, compte-tenu du coût élevé du diagnostic et du traitement.

-La Malaisie et sa région limitrophe

La maladie est bien connue dans ce pays. De nombreux cas de mélioïdose humaine ou animale furent d’abord décrits dans la région de Kuala Lumpur par Stanton et Fletcher [22].

On a recensé 85 cas de mélioïdose entre juin 1976 et juin 1991 dont une cinquantaine de cas de septicémie [71]. Ce nombre était probablement une sous-estimation, due en partie au mimétisme possible de la maladie avec la tuberculose, et plus particulièrement quand il s’agit d’une forme pulmonaire. En effet l’incidence de la tuberculose y est élevée (61,2 cas de tuberculose pour 100.000 personnes).

La région comprend également Singapour et Brunei qui font partie de la zone endémique. Une augmentation de la fréquence de la maladie à Singapour a été observée [22].

-Le Vietnam

La mélioïdose est un problème infectieux reconnu depuis plus de soixante-dix ans dans ce pays et particulièrement dans le nord. C’est une région qui présente de nombreuses similitudes tant sur les plans géographique, climatique et agricole avec la région au nord-est de la Thaïlande située à cinq cents km de la vallée de HCMV [90]. Des échantillons du sol des communes de Bac Hong et Duong Lam avaient mis en évidence B. pseudomallei et on retrouvait une corrélation avec une sérologie positive importante chez les fermiers de ces communes (presqu’un tiers).

Peu de cas ont été diagnostiqués au Vietnam au cours de ces dernières années donnant probablement une sous-estimation.

De nombreux cas de mélioïdose furent décelés dans la région de HCMV au Vietnam et les chiffres sont bien souvent sous-estimés du fait que de nombreux malades décèdent sans qu’un diagnostic de certitude n’ait pu être établi.

Mais néanmoins ce n’est pas la cause majeure de cas de septicémie comme c’est le cas pour le nord-est de la Thaïlande.

Dans une autre étude menée de 1992 à 1998, B. pseudomallei a pu être isolé dans 27% des prélèvements effectués dans les rizières situées dans un rayon de 100 kilomètres autour de HCMV (nombre inférieur par rapport aux prélèvements dans le nord-est de la Thaïlande) [62]. Le biotype virulent a été le plus souvent isolé à proximité des foyers de cas-patients.

L’incidence plus faible de la maladie dans le sud du Vietnam pourrait être expliquée par la distribution réduite de cette souche dans le sol de cette région [62].

On trouvait pas moins d’une centaine de cas de mélioïdose parmi les vétérans français revenus d’Indochine et 343 cas étaient rapportés chez des vétérans américains de la guerre du Vietnam [22].

-La Chine

Le premier cas humain de mélioïdose diagnostiqué ne remontait qu’en 1983 à HongKong. Mais depuis 1975, B. pseudomallei était à de nombreuses reprises isolé dans le sol de différentes régions chinoises (Haikou, Sanya, Hainan...) situées au sud de la Chine (proche du Tropique du Cancer) [107].

Le germe pathogène n’a jamais été isolé dans les régions de Guizhou, Jiangxi et Hunan situées beaucoup plus au nord. Cette répartition serait expliquée par les facteurs climatiques.

Et ce n’est que plus récemment, en 1991 que quatre cas étaient diagnostiqués dans la région de la péninsule de Zhanjiang.

Depuis, le nombre de cas avérés ne cessa d’augmenter avec plusieurs cas de mélioïdose que ce soit chez les humains ou chez les animaux notamment dans le sud de la Chine, principalement à HongKong et dans les provinces de Hainan et de Zhanjiang ; mais les régions de Guangxi et Guangdong (Canton) ne sont pas épargnées où l’on retrouvait la présence tellurique de la bactérie.

Ce n’est probablement que « la pointe de l’iceberg » d’une pathologie qui menace essentiellement les agriculteurs chinois sans couverture médicale (et d’autant plus certainement avec l’incidence grandissante du VIH, même si la relation entre le VIH et la mélioïdose n’est pas clairement établie).

Il s’agit d’une menace potentielle d’autant plus grave qu’elle n’est pas reconnue par les autorités chinoises alors que cette région du monde est considérée comme zone endémique [107]. Et on sait que la Chine est une région capable d’exporter le bacille comme le démontra « l’affaire du Jardin des Plantes » par la donation d’un panda contaminé.

La Corée du Nord, pays limitrophe de la Chine, est considérée par certains auteurs comme appartenant à la zone endémique [22].

-Les autres pays du sud-est asiatique

Les Philippines et l’Indonésie sont considérées comme appartenant à la zone endémique bien qu’il n’y ait pas de cas rapporté dans ces deux pays. Ils étaient supposés être la source de patients infectés par le germe et des animaux exportés de ces régions étaient contaminés par B. pseudomallei [55].

Le Cambodge et Myanmar (où le premier cas de mélioïdose fut rapporté) sont considérés comme des zones endémiques même si aucun nouveau cas n’a été diagnostiqué depuis 1945 dans ce pays [97].

5.2. Le sous-continent indien

Plusieurs cas de mélioïdose humaine furent rapportés ces dernières années, notamment lors de la dernière épidémie de peste (1996) car les germes mis en cause dans ces deux pathologies ont des similitudes cliniques [13] [23].

Les différents cas répertoriés dans plusieurs régions de l’Inde et les conditions climatiques de ce pays font penser que le nombre de cas y est sous-estimé et que les praticiens indiens devraient évoquer une mélioïdose devant toute pathologie fébrile sans étiologie évidente et plus particulièrement en cas d’abcès d’organe [54].

Des cas importés en Grande-Bretagne sont un reflet de la distribution de la maladie dans cette partie du globe : des quinze cas diagnostiqués de1988 à 1998, cinq provenaient du Bangladesh, un cas de l’Inde et un autre du Pakistan [21].

Le Sri Lanka, pourtant considéré comme une région non-endémique, était néanmoins la source d’une infection par B. pseudomalleï chez un homme de 66 ans voyageant dans ce pays depuis quinze ans. Ceci montre bien une méconnaissance et le sous-diagnostic de cette pathologie dans cette région du monde, probablement en rapport avec la difficulté d’isoler le germe [63].

5.3. L’Australie et la Nouvelle-Guinée

Bien que la région endémique soit généralement située entre le 20° de latitude nord et le 20° de latitude sud, l’Australie est une exception et elle est considérée comme une zone endémique.

La mélioïdose y fut décrite pour la première fois en 1949 dans le nord du Queensland chez un ovin puis chez un humain (diabétique de 32 ans) à Townsville en 1950 [19].

Dans une étude prospective de l’Hôpital Royal de Darwin, sur une durée de neuf ans depuis 1989, on a pu recenser 206 cas de mélioïdose dont 43 mortels (21%).

Entre 1981 et 1983, on recensa 159 cas de mélioïdose dans les porcheries de la région de Burnett River au 25.5° de latitude sud, liés à la contamination de l’eau.

On retrouve également des cas de la maladie dans la zone tempérée de l’Australie qui est une zone considérée comme non endémique. Ceci est du à l’importation de la bactérie depuis la zone d’endémie avec dissémination dans le sol et grâce à la possibilité de persistance de la bactérie pendant de nombreuses années [19].

Il s’agit désormais d’une question de santé publique dans ce pays par le fait qu’il s’agit d’une maladie ubiquitaire touchant à la fois les animaux (essentiellement le bétail) et les humains avec des transmissions inter-espèces [15].

En 1987, on estimait que 20 cas de mélioïdose humaine étaient diagnostiqués chaque année [22]. Dans cet Hôpital des Territoires du Nord de l’Australie, la mélioïdose est le principal diagnostic retenu en cas de pneumopathie extra-hospitalière avec syndrome septique [2].

En Papouasie Nouvelle-Guinée, six cas de mélioïdose depuis 1964 ont été recensés à Port-Moresby dont quatre ont été fatals.

Par contre deux études sérologiques en Papouasie Nouvelle-Guinée n’ont pas trouvé d’anticorps contre B. pseudomallei, contrastant avec la prévalence trouvée en Australie (séroprévalence de 5,7% dans le nord du Queensland) [19].

Une étude récente a décrit des cas de la maladie à Balimo dans la province occidentale de la Papouasie Nouvelle-Guinée suggérant que, si la maladie était peu commune dans cette région, il pourrait y avoir des localisations géographiques non connues ; et les régions d’Irian Jaya (Nouvelle Guinée) ainsi que les nombreuses îles indonésiennes limitrophes sont également à considérer comme des foyers potentiels [19] et elles restaient à étudier à ce jour.

5.4. L’Europe, la France et les Dom-Tom

On retrouve également la maladie dans les pays à milieu tempéré et plus particulièrement en France avec l’épizootie du Jardin des Plantes dans les années 1970 [32].

Des cas ont été rapportés à la Réunion par importation de chevaux contaminés [38] mais également en Guyane. Plus récemment un cas humain en Martinique a été diagnostiqué. Ce dernier avait effectué des voyages en Afrique et en Amérique du Sud il y a plus de quarante ans [60].

Un cas a été décrit chez un enfant originaire du Havre qui a déclaré la maladie en Guadeloupe après un séjour de trois semaines dans ce département d’outre-mer [64].

On dénombre quelques patients hospitalisés en France pour une mélioïdose qui sont des patients asiatiques immigrants (Vietnam et Cambodge notamment) [43] [52]. Depuis ces dix dernières années, une dizaine de cas ont été authentifiés en France (incluant les Antilles).

Et nous venons de prendre connaissance qu’un nouveau cas fut observé sur le territoires français en 2003, au Centre Hospitalier Bichat-Claude Bernard (Paris). Ce dernier patient, un européen, revenait également du Vietnam.

Il s’agissait un homme d’origine allemande, de 44 ans, qui séjournait au Vietnam depuis décembre 2002 dans la région de Saïgon. De retour en France le 21 avril 2003, il présenta pendant le voyage aérien un syndrome fébrile avec agitation et crise d’asthme. A son arrivée à l’aéroport de Roissy, il fut conduit par le SAMU à l’Hôpital Bichat-Claude Bernard où il fut pris en charge dans le service de Maladies infectieuses et tropicales pour suspicion de pneumopathie atypique (SRAS). Ce diagnostic fut rapidement écarté pour s’orienter vers une pneumopathie bactérienne hypoxémiante devant un syndrome fébrile (39 °C) associés à des signes cliniques de delirium tremens et une radiographie thoracique qui montrait un foyer alvéolo-interstitiel du lobe moyen droit.

Dans ses antécédents médicaux, on retrouvait un éthylisme chronique avec une augmentation de sa consommation pendant son voyage en Asie, un asthme depuis l’enfance et une probable BPCO post-tabagique (30 PA).

Le patient fut d’abord traité par amoxicilline (6g par jour) associé à de la roxithromycine (Rulid®) (300mg par jour) plus une vitaminothérapie dans le cadre de l’exogénose. Devant l’absence d’amélioration, cette association fut remplacée par une antibiothérapie comprenant pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) et spiramycine (Rovamycine®). Néanmoins l’aggravation de l’état respiratoire du malade nécessita 48 heures plus tard sa prise en charge en réanimation avec intubation et ventilation mécanique.

Deux prélèvements bactériologiques, dont un lavage broncho-alvéolaire le 27/04/03, mirent en évidence deux germes en quantité significative : B. pseudomallei et Escherichia coli.

Les hémocultures restèrent stériles.

Après le résultat de l’antibiogramme, l’antibiothérapie fut de nouveau modifiée : imipénème (Tienam®) et ciprofloxacine (Ciflox®) dans un premier temps, relayés ensuite par ceftazidime (Fortum®) et cotrimoxazole (Bactrim®). L’apyrexie fut obtenue 48 heures après et le patient put être extubé. L’antibiothérapie intra-veineuse fut alors maintenue pendant 15 jours suivie d’un relais per os associant amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) et Cotrimoxazole (Bactrim®).

Le patient sortait le 16/06/03 pour un retour en Allemagne avec la prescription de l’antibiothérapie pour une durée de six mois.

Des cas de mélioïdose équine ont été observés en Espagne [22].

En Grande-Bretagne, entre 1988 et 1998, quinze cas de mélioïdose dont une seule femme, ont été recensés avec une culture positive avec six cas pour la seule année 1998 [24]. La provenance de ces patients était le Bangladesh, la Thaïlande, la Malaisie, le Pakistan, l’Indonésie et l’Inde.

Dans le reste de l’Europe, on trouve des cas isolés de mélioïdose en provenance de la zone endémique comme le cas de cet Autrichien de 29 ans, diabétique, qui décéda au retour d’un voyage en Thaïlande d’une mélioïdose avec syndrome septique, malgré les soins intensifs prodigués [75].

Le cas récent d’un Belge après un voyage de trois semaines au Vietnam, qui présentait une septicémie à B. psseudomallei confirmée, avec abcès prostatique, témoigne que cette maladie pourrait être rencontrée de plus en plus fréquemment sous nos latitudes. Il s’agit du second cas de mélioïdose recensé en Belgique [44].

5.5. Le reste du monde

  L’Afrique : quelques cas étaient signalés notamment à Madagascar chez des porcs et chez un caprin au Tchad. On signalait également des cas au Niger et au Burkina Faso [22] mais aussi en Côte d’Ivoire, au Kenya et en Ouganda [65].

Le bacille était retrouvé sur des échantillons d’eau et de terre sur un tracé allant de Niamey dans le Niger jusqu’en Haute-Volta [38].

  En Iran, P. pseudomallei fut isolé chez des équidés (une mule et un cheval) en 1969 [38] et plus récemment chez des chèvres et des moutons [22]. On détecta le germe dans l’eau des rizières près de Téhéran et plus au nord le long de la Mer Caspienne. Les riziculteurs iraniens présentaient une dermatite au contact des eaux contaminées. Le premier cas de mélioïdose pulmonaire dans ce pays fut décrit en 1977.

La pathologie fut aussi évoquée au Caire et en Turquie.

  Le continent américain : de nombreux cas de mélioïdose importés furent décrits aux USA et au Canada et plus particulièrement chez les vétérans du Vietnam. Un cas de transmission sexuelle fut ainsi décrit [22].

On décrivit également des cas au Panama, en Équateur et dans la Caraïbe (île d’Aruba), mais aussi au Brésil, au Pérou et en Haïti avec l’isolement du germe dans le sol de ces trois derniers pays [38]. La maladie fut diagnostiquée chez un Portoricain atteint de maladie granulomatose chronique [34].

La mélioïdose est donc devenue une maladie mondiale qui peut se rencontrer n’importe où dans le monde, et pas seulement en zone endémique. De plus la distribution géographique actuelle est certainement une sous-estimation de la réalité car cette maladie n’est étudiée que dans quelques régions du globe comme la Thaïlande, la Malaisie ou l’Australie. Celles-ci ne peuvent donner qu’un vague reflet de la prévalence de la maladie en Asie du sud-est et dans le reste du monde.