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Partie 1

Par Mlle Tran Nha Huong, née le 17 janvier 1968 à Saïgon (Viêt-nam).

Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine présentée et soutenue publiquement le 3 mai 2001.
Académie de Paris, Université René Descartes, Faculté de Médecine Paris-ouest.

Cette thèse constitue à ce jour la banque de données la plus exhaustive concernant la santé des voyageurs se rendant au Viêtnam.

1- INTRODUCTION

2- PRESENTATION GENERALE (EN 2001)
2.1 SITUATION GEO-CLIMATIQUE
2.2 SITUATION DEMOGRAPHIQUE
2.3 SITUATION POLITIQUE
2.4 SITUATION ECONOMIQUE
2.5 TRANSPORTS

3- SANTE AU VIÊT-NAM : EPIDEMIOLOGIE
3.1 MALADIES INFECTIEUSES

3.1.1 MALADIES PARASITAIRES
3.1.1.1 Paludisme
3.1.1.2 Filarioses lymphatiques
3.1.1.3 Helminthiases
a) Ascaridiase
b) Ankylostomiase
c) Trichocéphalose
d) Anguillulose ou strongyloidose
e) Taeniases
3.1.1.4 Distomatoses
3.1.1.5 Protozooses intestinales
a) Amibiase
b) Lambliase ou giardiase
3.1.2 MALADIES BACTERIENNES
3.1.2.1 Tuberculose
3.1.2.2 Diarrhées bactériennes
3.1.2.3 Dysenteries bacillaires
3.1.2.4 Choléra
3.1.2.5 Fièvres typhoïde et paratyphoïdes
3.1.2.6 Peste
3.1.2.7 Lèpre
3.1.2.8 Maladies sexuellement transmissibles
3.1.2.9 Leptospiroses
3.1.3 MALADIES VIRALES
3.1.3.1 VIH / SIDA
3.1.3.2 Dengue
3.1.3.3 Encéphalite japonaise
3.1.3.4 Hépatites virales
a) Hépatite virale A
b) Hépatite virale B
c) Hépatite virale C
d) Hépatite virale E
3.1.3.5 Poliomyélite
3.1.3.6 Rage

3.2 MALADIES NON INFECTIEUSES
3.2.1 MALNUTRITION
3 .2.1.1 Malnutrition infantile
3 .2.1.2 Carences protéiques et en oligoéléments
a) Carence martiale
b) Carence en vitamine A
c) Carence en iode
3.2.2 CANCERS

4- SYSTEME DE SANTE
LA MEDECINE TRADITIONNELLE ET SES PROLONGEMENTS ACTUELS
LA TRANSFORMATION DU SYSTEME SANITAIRE APRES LA REVOLUTION DE 1945

4.1 ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE ACTUEL
4.1.1 GENERALITES
4.1.2 ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE NATIONAL
4.1.2.1 Niveau central
4.1.2.2 Niveau provincial
4.1.2.3 Niveau de district
4.1.2.4 Niveau communal
4.1.3 EVOLUTION DU SYSTEME ACTUEL
4.1.3.1 Libéralisation et intégration de la médecine traditionnelle
4.1.3.2 Financement des soins de santé
4.1.3.3 Limites du système sanitaire actuel

4.2 PERSONNEL MEDICAL ET PARAMEDICAL
4.2.1 Généralités
4.2.2 Formation des personnels de santé

5- PHARMACIE
6- VOYAGES ET VOYAGEURS INTERNATIONAUX AU VIÊT-NAM
6.1 VOYAGES
6.2 VOYAGEURS
7- RISQUES SANITAIRES POUR LES VOYAGEURS
7.1 INCIDENCE DES PRINCIPALES MALADIES
7.1.1 INCIDENCE DES PRINCIPALES MALADIES LIEES AUX VOYAGES INTERNATIONAUX
7.1.2.1 Risques graves nécessitant un rapatriement sanitaire lors d’un voyage exotique
7.1.2.2 Maladies présentées par les voyageurs
7.1.2.3 Pathologie du retour
7.1.2.4 Mortalité du voyageur
7.1.2 INCIDENCE DES PRINCIPALES MALADIES LIES AUX VOYAGES AU VIÊT-NAM

7.2 MODALITES DE TRANSMISSION ET RISQUES POUR LE VOYAGEUR
7.2.1 TRANSMISSION VECTORIELLE
7.2.1.1 Paludisme
7.2.1.2 Dengue
7.2.1.3 Encéphalite japonaise
7.2.2 TRANSMISSION ORO-FECALE
7.2.2.1 Diarrhée du voyageur
7.2.2.2 Typhoïde
7.2.2.3 Choléra
7.2.2.4 Hépatites virales A et E
7.2.2.5 Poliomyélite
7.2.2.6 Parasitoses intestinales
7.2.3 TRANSMISSION SEXUELLE
7.2.3.1 Hépatite B
7.2.3.2 VIH
7.2.4 TRANSMISSION AERIENNE
7.2.4.1 Tuberculose
7.2.4.2 Méningite à méningocoque
7.2.5 RAGE
7.2.6 DERMATOSES
7.2.7 PENETRATION CUTANEE
7.2.7.1 Bilharzioses
7.2.7.2 Nématodoses intestinales

8- CONSEILS AUX VOYAGEURS SE RENDANT AU VIÊT-NAM
8.1 VACCINATIONS
8.1.1 CONTRE-INDICATIONS

8.1.2 VACCINATIONS DE BASE
8.1.2.1 Tuberculose
8.1.2.2 Tétanos
8.1.2.3 Poliomyélite
8.1.2.4 Diphtérie
8.1.2.5 Hépatite B
8.1.2.6 Rougeole, rubéole, oreillons et Haemophilus influenzae de type b
8.1.2.7 Coqueluche
8.1.3 VACCINATIONS RECOMMANDEES
8.1.3.1 Vaccination contre la fièvre typhoïde
8.1.3 2 Vaccination contre l’hépatite A
8.1.3.3 Vaccination contre le choléra
8.1.3.4 Vaccination contre la méningite cérébro-spinale
8.1.3.5 Vaccination contre la rage
8.1.3.6 Vaccination contre l’encéphalite japonaise
8.1.3.7 Vaccination anti-grippale
8.1.3.8 Vaccination anti-amarile
8.1.4 CALENDRIER VACCINAL

8.2 PROPHYLAXIES MEDICAMENTEUSES
8.2.1 PROPHYLAXIE DU PALUDISME
8.2.1.1 Médicaments
8.2.1.2 Schémas prophylactiques
8.2.1.3 Traitement de réserve d’urgence
8.2.1.4 Sujets particuliers
8.2.2 DIARRHEE DU VOYAGEUR
8.2.3 PROPHYLAXIE DU CHOLERA

8.3 REGLES DE VIE POUR UN VOYAGE AU VIÊT-NAM
8.3.1 VOYAGES AERIENS AU VIÊT-NAM
8.3.2 LES BAIGNADES AU VIÊT-NAM
8.3.2.1 En eau douce
8.3.2.2 En eau de mer
a) Envenimations par morsure
b) Envenimations par piqûre
c) Envenimations par brûlure
d) Parasites dans le sable
8.3.3 CHALEUR ET HUMIDITE
8.3.4 SOLEIL
8.3.5 INSECTES ET ANIMAUX
8.3.5.1 Moustiques
8.3.5.2 Autres animaux
a) Rage
b) Scorpions
c) Serpents
8.3.6 ALIMENTS ET BOISSONS AU VIÊT-NAM
8.3.6.1 Aliments
8.3.6.2 Boissons
8.3.7 INTOXICATIONS PAR LES ANIMAUX MARINS
8.3.7.1 Ciguatera
8.3.7.2 Fugu
8.3.7.3 Autres intoxications
8.3.8 ACCIDENTS. SECOURS MEDICAUX
8.3.9 INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

8.4 CONSEILS PARTICULIERS
8.4.1 JUSTICE AU VIET-NAM
8.4.2 CRIMINALITE
8.4.3 GROSSESSE
8.4.4 ENFANTS
8.4.5 MALADIES CHRONIQUES ET AUTRES PROBLEMES DE SANTE
8.4.6 PERSONNES VOYAGEANT FREQUEMMENT

8.5 DIVERS
8.5.1 PHARMACIE DE VOYAGE
8.5.2 EXAMEN MEDICAL APRES LE VOYAGE

9- RECOURS SUR PLACE
9.1 MEDECINS
9.2 LABORATOIRES D’ANALYSES MEDICALES ET BIOLOGIQUES
9.3 CHIRURGIENS DENTISTES
9.4 PHARMACIES

10- CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1- INTRODUCTION.

Depuis la fin des années 80, suite au retrait des troupes américaines du sud du pays et suite à une phase d’isolement aussi bien politique qu’économique, le Viêt-nam s’est progressivement ouvert au tourisme international. Les infrastructures s’y sont développées en conséquence : hôtels, restaurants, cafés, commerces de détails sont particulièrement dynamiques. Les liaisons aériennes aussi bien internationales qu’intérieures sont multipliées. La circulation à l’intérieur du pays a été améliorée notamment avec assouplissement au niveau administratif. Le nombre de voyageurs se rendant au Viêt-nam est ainsi passé de 30 000 en 1987 à 1 800 000 en 1998.

Devant le nombre croissant de voyageurs et l’hétérogénéité des informations médicales tant au niveau des médecins que du public, il était intéressant de réaliser une synthèse, bien que non exhaustive, des problèmes de santé existant sur place, leur risque pour le voyageur et leur prévention.

Après une présentation globale des maladies endémiques et du système sanitaire (médical et pharmaceutique), on recherche le risque pour le voyageur qui se rend au Viêt-nam de contracter une affection. Puis on précisera les principales vaccinations recommandées ainsi que les éventuelles chimioprophylaxies et, en dernier lieu, les différentes possibilités de recours sanitaire sur place.

2- PRESENTATION GENERALE (EN 2001).

2 .1 SITUATION GEO-CLIMATIQUE

2.1.1 SITUATION GEOGRAPHIQUE. (88, 50)

Situé au coeur de l’Asie du Sud-Est, le Viêt-nam s’étend du sud de la Chine aux bouches du Mékong dans une zone tropicale comprise entre 8°35 et 23°24 latitude nord. Le territoire en forme de " S " allongé se caractérise par la prédominance du relief montagneux et par une grande étendue de forêts couvrant les deux tiers de sa superficie ainsi que par de grandes étendues de plaines.

Trois grandes régions se distinguent :

- Le Nord formé d’un secteur montagneux dont le point culminant est le Mont Phan Si Pan (3 142m) qui entoure la vaste plaine du Fleuve Rouge ;
- Le Centre avec la cordillère annamitique qui descend en pente douce vers le sud et le sud-ouest, mais qui tombe brutalement vers l’est en dominant l’étroite bande côtière de la Mer de Chine ;
Le Sud essentiellement formé par la riche plaine du delta du Mékong.

Superficie : 331 114 km², avec plusieurs milliers d’îles .
Capitale : Hanoi .
Pays frontaliers : avec Laos 1650 km , Chine 1150 km , Cambodge 930 km .
Côtes : 3260 km s’ouvrant sur la mer de Chine .
Longueur : 1650 km .
Largeur moyenne : 600 km .

2.1.2 CLIMAT. (92)

Le climat chaud et humide (hygrométrie de 65 à 98%), soumis à l’influence des moussons, est marqué par les typhons (on dénombre en moyenne sept typhons par an, le plus souvent sur la côte pacifique du centre de mai à janvier occasionnant des inondations et de nombreux dégâts). Bien que le pays soit entièrement compris dans une zone intertropicale, les régimes climatiques sont très variables d’une région à l’autre.

Au nord :

Les saisons sont marquées avec un hiver frais de décembre à mars (mousson du nord-est  : 16-17°C ) et un été chaud de mai à septembre (de 27° à 29°C) parfois ponctué de typhons.
- température moyenne : 23°5 C.
- pluies : 1500 mm/an, plus abondantes l’été.
- taux d’humidité moyen : 85 % (maximum en février-mars, minimum en novembre-décembre).
Ces deux derniers mois sont considérés comme les plus beaux de l’année et les plus propices au tourisme .

Au sud :
Le climat, presque équatorial, se caractérise par la constance de la température avoisinant les 27°C toute l’année, avec une saison sèche de décembre à avril et une saison humide de mai à novembre.
- températures : 28 à 36° C (29°C en avril-mai , 25°C en décembre-janvier).
- pluies : 1687 mm/an.
- taux d’humidité moyen : 81 % (maximum en octobre-novembre, minimum de janvier à avril).

Au centre :
Les températures sont beaucoup plus fraîches que celles recueillies dans le delta du Mékong et la saison hivernale est marquée par la présence de crachins. Les pluies sont plus abondantes qu’au nord et au sud. De plus elles sont décalées, débutant au mois de septembre et durant jusqu’en janvier.

2.2 SITUATION DEMOGRAPHIQUE. (50,25)

Population : 77 311 210 habitants (est. 1999)
110 millions prévues en l’an 2025
Pyramide des âges (est.1999) :
0-14 ans : 34%
15-64 ans : 61%
Plus de 65 ans : 5%
Malgré les campagnes de planification familiale (âge minimal de 22 ans pour la mère au premier enfant et de 24 ans pour le père, écart minimal de 3 ans entre le premier et le deuxième enfant), le taux de croissance démographique reste élevé.
Croissance démographique : 1,37% (est. 1999)
Densité : 239 habitants/ km², avec des niveaux très élevés autour des deltas (>1000 hab/ km²) et aux abords du fleuve Rouge et du Mékong.
Taux de natalité : 20,78 /1000 (est. 1999)
Taux de mortalité : 6,56/1000 (est. 1999)
Mortalité infantile : 34,84/1000 naissances viables (est. 1999)
Age : < 15 ans : 40%
> 65 ans : 5%
Espérance de vie : 67 ans (hommes : 64,69 ; femmes  : 69,48) .
Taux de fertilité : 2,41 naissances/femme (est. 1999).
Ethnies : 54 en tout dont 85%-90% de Viêts répartis sut tout le territoire, 3% de Chinois. Les autres ethnies se trouvent principalement dans les régions montagneuses ou les hauts plateaux.
Religions : il n’existe pas de religion d’état. Il est possible en principe de pratiquer le culte de son choix. L’immense majorité des Vietnamiens est de confession bouddhiste. Les autres religions sont le catholicisme (10%), le caodaïsme, le taoïsme, l’islam, l’hindouisme et le protestantisme (environ 300 000 personnes). A part : le culte des ancêtres qui ne constitue pas une religion mais une manière d’honorer les membres décédés de la famille .
Langues :
- vietnamien (langue officielle parlée par la majorité des vietnamiens),
- chinois (surtout parlé dans la colonie chinoise de Cholon),
- français (il serait parlé par 100 000 personnes dont un certain nombre de personnes âgées ayant connu la période coloniale),
- anglais : langue utilisée dans les affaires et largement enseignée dans les universités,
- idiomes des minorités ethniques (Khmer, Cham, Thaï, Sedang...).
Alphabétisation : 82,5 % de la population .

2.3 SITUATION POLITIQUE. (25)

Nom du pays : République socialiste du Viêt-nam.
Statut : état communiste.
Président : depuis le 24 septembre 1997 : Tran Duc Luong. Elu pour 4 ans par l’Assemblée nationale. Le Chef d’état promulgue les lois et les décrets et préside le Conseil d’Etat, le Conseil National de Défense et de Sécurité. Vice-président  : Nguyen Thi Binh.
Premier ministre. Phan Van Khai (depuis le 25 septembre 1997). Elu pour 5 ans par l’assemblée nationale. Le Premier Ministre est le Chef du Gouvernement et nomme les ministres.
Assemblée nationale. Est constituée d’une Chambre unique et comporte 450 élus pour 5 ans au suffrage universel direct (par tous les citoyens des deux sexes âgés de plus de 18 ans). L’instance juridique la plus haute est la Cour Suprême du Peuple dont le président et le procureur sont désignés par l’Assemblée Nationale. A la base de l’édifice se trouvent les tribunaux populaires. Les Conseils du Peuple qui sont les instances administratives de base, désignent un Comité Populaire pour l’administration de la commune.
Fêtes légales : seuls le Têt, le 1er Mai et le 2 Septembre sont chômés.
- Nouvel An : premier janvier
- Têt ou Nouvel An vietnamien : premier jour du premier mois de l’année lunaire (en général fin janvier/début février).
- 3 Février : anniversaire de la création du Parti Communiste Vietnamien.
- 30 Avril : commémoration de la Libération d’Hô Chi Minh-Ville.
- 1er Mai : fête du travail.
- 19 Mai : commémoration de la naissance d’Hô Chi Minh.
- 2 Septembre : fête nationale.
Le pays est organisé administrativement en provinces (58) et 3 municipalités (le grand Hanoi, le grand Ho Chi Minh-Ville et le grand Haiphong) divisées en districts urbains et ruraux, eux-mêmes subdivisés en cantons comportant des hameaux. Les districts urbains sont divisés en quartiers .

Les villes principales :
Hanoi, capitale du pays, compte quatre arrondissements et onze districts. Très forte densité démographique  : trois millions d’habitants environ.
Ville de l’époque coloniale, restée presque intacte depuis 1954 mais peu entretenue, Hanoi offre un grouillement de bicyclettes, de motos et de petits artisans et commerces.
Ho Chi Minh-Ville (ex-Saigon), 4 500 000 habitants. On y dénombre 21 districts. Située à 1 738 km de la capitale, elle est plus moderne que Hanoi. L’urbanisme y est plus développé et la vie active plus développée.
Haiphong, 1 500 000 habitants. Ville administrée directement par le gouvernement, elle est le 2ème port du pays. Activités industrielles diverses.
Da Nang, environ 400 000 habitants.

2.4 SITUATION ECONOMIQUE. (50, 141)

PNB ou produit national brut par habitant (en 1998) : 340 USD par habitant (contre 272 en 1995).
PIB ou produit intérieur brut (1998) : 25 milliards de dollars. Le pouvoir d’achat reste encore très faible par rapport à celui des autres pays de la région.
Croissance (en 1999) : 4%.
Inflation (en 1998) : 9%.
Population active : 35 millions de personnes sur un total de 78 millions de personnes (52% sont des femmes. Le secteur public regroupe 9% de la population active. 73% sont dans l’agriculture, 27% dans l’industrie et les services).
Taux de chômage : 25% (est. 1995).
Déficit (en 1998) : 8% du PIB.
Dette extérieure (en 1996) : 22 milliards de $US (7,3 milliards aux pays de l’Ouest ; 4,5 milliards à la Russie ; 9 à 18 milliards à l’Iran, L’Irak).
Unité monétaire du Viêt-nam : le Dông, 1 US dollar = 14 020 Dông, 1 FF = 2180 Dông (2001). La devise habituelle, en dehors du Dông, est le dollar US.
Bien que la capitale du Viêt-nam soit Hanoi, Ho Chi Minh-Ville reste le centre économique avec production de 30 % du PNB, 40 % des exportations, 40 % des biens de consommation et un revenu moyen de 60 % supérieur à celui du reste du pays .

Ressources agricoles :
Le secteur agricole occupe 73% de la population active et contribue pour 36% au PNB. La principale culture est le riz (5ème producteur mondial). Les régions des deltas, en particulier celui du Mékong, sont particulièrement propices à cette culture. Les rizières occupent la moitié de la superficie des terres cultivées. Les rendements se sont améliorés et le Viêt-nam est devenu le 2ème exportateur mondial de riz. Trois millions et demi de tonnes de riz ont été exportées en 1998 soit environ 20% du total mondial.
Les ressources agricoles : terres cultivées, pâturages, forêts, riz, manioc, ananas, coprah, canne à sucre, maïs, patates douces, fruits, légumes, arachides, café , thé, hévéa Le Viêt-nam possède d’importantes réserves en bois, mais les forêts font actuellement l’objet d’une surexploitation qui a conduit le gouvernement à ériger la forestation en priorité nationale.
Elevages : essentiellement volailles et porcins (10ème producteur mondial de porcs), bovins et buffles .
Pêche (en 1998) : 2 000 000 tonnes. Les ressources de la pêche sont considérables, le Viêt-nam étant doté de 3260 km de côtes et de nombreux fleuves et rivières particulièrement riches en poissons et crustacés (1200 espèces de poissons et 70 espèces de crevettes).(141)
Energie : charbon (3,2 milliards de tonnes de réserves), pétrole (68 milliards de t de réserves), hydroélectricité (300 milliards de kWh), gaz, mines (phosphates, sel, tourbe, fer, chrome, étain, titane, cuivre, plomb, zinc, manganèse, or, mercure, uranium ...).
Industries : acier, ciment, bois, engrais, papier, textile, alimentaire, bâtiments, mines, verre, pétrole...L’industrie se développe fortement malgré les difficultés de restructuration que connaît le pays depuis qu’il est privé de l’appui soviétique, avec une croissance de 5,5% en 1993.
Commerce :
Export : pétrole brut, produits de la mer, riz, textile, café, thé, caoutchouc, chaussures.
Partenaires d’exportation : Japon, Allemagne, Singapour, Taiwan, Hong Kong, France, Corée du Sud.
Import : machines et équipements, produits pétroliers, fertilisants, acier, coton, agro-alimentaire, ciments, moto.
Partenaires d’importation : Singapour, Corée du Sud, Japon, France, Hong Kong, Taiwan.

2.5 TRANSPORTS. (25)

Réseaux ferroviaires : 3 059 km .
Réseaux routiers : routes bétonnées : 9 400 km. Routes non bétonnées : 48 700 km. Total : 85 000 km.
Voies fluviales : 41 000 km de fleuves ; 3 100 km de canaux.
Réseaux portuaires : Da Nang ; Hai Phong ; Ho Chi Minh-Ville  ; Hon Gai ; Qui Nhon ; Nha Trang.

3- SANTE AU VIET-NAM : EPIDEMIOLOGIE

Les données épidémiologiques concernant les principaux indicateurs de santé au Viêt-nam sont rares et souvent peu récentes quand elles ne sont pas tout simplement inexistantes ou sous-estimées. Cependant, on note depuis une décennie une évolution de l’identification des facteurs de morbidité et de mortalité.

Dans les années 80, la situation épidémiologique du Viêt-nam était surtout marquée par la prédominance des maladies infectieuses et secondairement par les maladies liées à la malnutrition. Les années 90 ont vu émerger des facteurs de morbidité et de mortalité plus cosmopolites : les maladies cardio-vasculaires (HTA essentiellement), les accidents de la circulation, la toxicomanie, l’alcoolisme et surtout l’explosion du nombre de sujets infectés par le VIH.
Les maladies infectieuses posent pour certaines un problème de résistance croissante vis-à-vis des thérapeutiques classiques : le paludisme qui est considéré comme chloroquino-résistant de niveau III a un taux d’incidence élevé de 596 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants, la tuberculose 80 cas pour 100 000 habitants. L’incidence de plus en plus élevée de la forme hémorragique de la dengue...(90)

La malnutrition reste un problème de santé publique d’actualité. Elle touche encore plus de 40% des enfants de moins de 5 ans et 6,8% des nouveau-nés ont un poids de naissance inférieur à 2500 grammes (52). Bien que la croissance soit importante, elle ne profite qu’à une fraction de la population. D’après un rapport de l’UNICEF, environ 40% de la population s’enrichit, 50% reste au même niveau tandis que les 10% restant sont très pauvres (166). L’approvisionnement en eau potable est encore insuffisant. Seulement 45% des communautés rurales ont accès à l’eau potable et 26% de la population dispose d’installations sanitaires (167).

Les principales causes de morbidité  : (105)

xx 1994
Maladies infectieuses et parasitaires 29,22%
Maladies respiratoires 16,34%
Maladies digestives 11,62%
Pathologies de la grossesse et de la naissance 10,27%
Maladies ophtalmologiques 6,43%
Traumatismes et intoxications 5,34%

Prévalence des 10 premieres causes de morbidité (nb de cas / 100 000 hab.) : (52)

1994 1995

Bronchites Aigües

 217 Diarrhées et gastro-entérites 370
Pneumonies 172 Paludisme 363
Traumatismes 107 Pneumonies 236
Accidents de la voie publique 98 Bronchites aigües 158
Affections du col de l’uterin 82 Traumatismes 113
Avortements 77 Avortements 106
Dengue 66 Dengue 99
Tuberculose pulmonaire 64 Tuberculose pulmonaire 98
HTA essentielle 61 Intoxications 94
Ulcère gastro-duodénal 59 HTA x

Les 10 premières causes de mortalité (nb de cas / 100 000 hab.) : (52)

1994 1995
Décès néonatal lié à des facteurs maternels at aux complications de la délivrance 6,78 Décès néonatal lié à des facteurs maternels at aux complications de la délivrance 6,9
Traumatismes 2,44 Intoxications 2,2
Accidents de la voie publique 1,6 Pneumonies 1,6
Tuberculose pulmonaire 1,44 Tuberculose pulmonaire 1,3
Pneumonies 1,43 Traumatismes 1,1
Paludisme 0,80 HTA 0,9
Bronchites aigües 0,77 Accidents de la voie publique 0,7
Encéphalites virales 0,69 Encéphalites virales 0,7
HTA 0,6 Paludisme 0,5
Trouble de la croissance foetale 0,58 Dengue 0,4

3.1 MALADIES INFECTIEUSES

3 .1.1 MALADIES PARASITAIRES

3.1.1.1 Paludisme

Généralités :

Le paludisme est l’affection parasitaire sanguine la plus répandue dans le monde, essentiellement dans la zone intertropicale. C’est une affection due à un hématozoaire du genre Plasmodium et transmise par un moustique, l’anophèle femelle.

Répartition géographique des parasites

Parmi les quatre espèces de Plasmodium pathogènes pour l’homme (falciparum, vivax, malariae, ovale), on retrouve principalement les deux premières au Viêt-nam en proportions variables (92) :
- Plasmodium falciparum qui est à l’origine de manifestations graves et de la quasi-totalité des morts est malheureusement l’espèce dominante, responsable de 74% des cas de paludisme. Il prédomine dans le nord du Viêt-nam, dans la région des hauts plateaux du centre (chaîne annamitique) appelés Tay Nguyen.

- Plasmodium vivax est impliqué dans 26% des cas de paludisme, mais ce chiffre peut atteindre plus de 50% dans certaines régions comme les provinces du delta du Fleuve Rouge autour de Hanoï et les provinces de l’extrême-sud du pays.

La répartition de Plasmodium connaît quelques disparités en fonction de la latitude du pays  : (171)

xxx P. falciparum P.vivax
Au nord 51% 17%
Au centre et à Tay Nguyen 83% 49%
Nam Bo et Lam Don 62,3% 36,7%

Les vecteurs

On a identifié trois principaux vecteurs et sept vecteurs secondaires. Trois espèces d’anophèles ont une réelle importance épidémiologique (100) :

- Anopheles minimus est le vecteur largement prédominant, répandu du nord au sud du pays . Son gîte larvaire se situe à proximité des cours d’eau des collines boisées.

- Anopheles dirus est moins répandu. Il est absent de toute la partie nord du pays. Son gîte larvaire, de petite taille, se loge dans les creux des rochers, les trous d’arbres, les empreintes de roues ou de pas remplies d’eau. C’est un anophèle des collines et des montagnes qui préfère les zones forestières et ombragées. Son activité est maximale se situe entre 20 heures et 2 heures du matin allant parfois jusqu’à 7 heures.

- Anopheles sundaicus est surtout présent dans les régions côtières, au sud de Phan Thiet. Il se développe dans des eaux stagnantes dont la salinité peut aller jusqu’à 7 g /l, les larves se regroupant volontiers dans des écheveaux de végétaux flottants.

La transmission de la maladie connaît des variations saisonnières en fonction des précipitations, les maxima s’observant essentiellement en début et en fin de saison pluvieuse. En milieu de saison, les pluies abondantes et de forte intensité entraînent un effet de rinçage des gîtes qui limitent la prolifération des vecteurs.

Certains de ces vecteurs ont développé des résistances aux insecticides :

Après plus de 20 ans d’application du DDT en pulvérisation intra-domiciliaire, le produit a perdu son efficacité. Dès 1982, les Anopheles sundaicus ont développé une résistance aux organo-chlorés (100).
En 1992, dans les zones suivantes, certains vecteurs semblent avoir une sensibilité diminuée à la perméthrine imprégnant les moustiquaires (171) :
- Anopheles minimus à Gia Lam, Hanoi, Khanh Phu et Khanh Hoa.
- Anopheles sundaicus à Bac Lieu et Kien Giang.
- Anopheles maculatus à Binh Thuan.
Seul Anopheles dirus conserve une bonne sensibilité à la majorité des produits insecticides.

Epidémiologie :

Il est difficile d’obtenir des données précises sur la morbidité et la mortalité des paludismes au Viêt-nam. Les cas déclarés le sont très souvent sur des arguments cliniques, sans confirmation biologique. Il semble malgré tout que ces indicateurs soient en diminution depuis quelques années, après avoir atteint un maximum en 1991-1992 (92).

En 1991, le Viêt-nam a radicalement changé sa stratégie anti-paludique depuis le programme d’éradication jusqu’au contrôle de la maladie. Celle-ci comportait les point-clés suivants (70) :

1°) Le programme a été reconnu comme problème de santé publique prioritaire et un budget suffisant a été alloué pour instituer les activités de contrôle paludique. Le programme est crée et dirigé par le gouvernement (le Ministre de la Santé). A chaque échelon, local ou provincial, il existe un système de gestion par les autorités gouvernementales.
2°) La stratégie de contrôle paludique appliquée correspond avec la stratégie globale de l’O.M.S. Des objectifs et des mesures de contrôle ont été fixés pour chaque zone et chaque période.
3°) L’Artémisine et ses dérivés commencent largement à être utilisés dans le traitement du paludisme à P. falciparum et dans le traitement des parasites multirésistants. De 1992 à 1997, près de 4 tonnes de doses d’Artémisine et ses dérivés ont été distribuées.
4°) Le système d’information mensuelle rendant compte des épidémies a été amélioré à tous les niveaux (la surveillance épidémiologique est surtout renforcée grâce aux équipes mobiles au nombre de 400).
5°) Le contrôle vectoriel à l’aide des insecticides s’est répandu, que ce soit en vaporisation ou en imprégnation des moustiquaires.
6°) Une coopération entre les différents secteurs de la santé s’est mise en place :
- le système de santé général,
- les services de santé militaires,
- le réseau de santé communal...
Elle permet l’amélioration de l’éducation de la santé, de la formation des personnels de santé et de la participation de la communauté au contrôle paludique.

Grâce à ces mesures, tous les paramètres concernant le paludisme se sont nettement améliorés entre 1991 et 1997 (70)  :
- Le nombre de décès du au paludisme a chuté de 97%.
- Le nombre de cas de paludisme a diminué de 59%.
- Les épidémies ont baissé de 92%.

Morbidité et mortalité palustre au Viêt-nam de 1991 à 1997 : (171)

xxx 1991