Partie 3

7.1.2 INCIDENCE DES PRINCIPALES MALADIES LIEES AUX VOYAGES AU VIÊT-NAM.

L’incidence des maladies contractées par le voyageur au Viêt-nam reste vague, les compagnies d’assistance contactées à ce jour restant très évasives sur les statistiques concernant les causes des rapatriements sanitaires et des consultations médicales sur place. Il semblerait malgré tout que l’incidence des maladies rencontrées sur place soit schématiquement similaire à celle rencontrées dans les autres pays tropicaux.

(Compagnies contactées : Europ Assistance, Asian Emergency Assistance, GMF, AGF, AXA-UAP...). Ces compagnies couvrent l’Asie du sud-est.

GMF qui travaille peu en Asie mais couvre néanmoins les principales destinations touristiques telles que la Thaïlande, l’Indonésie, la Malaisie...a ouvert 20 dossiers de rapatriements sanitaires pour l’année 1998 en Asie du sud-est. Elle signale 3 rapatriements sanitaires en provenance du Viêt-nam : une grossesse pathologique, une décompensation respiratoire sur pneumopathie bilatérale, une hépatite A.

Il est à noter qu’Europ Assistance gère plutôt les dossiers des particuliers, tandis qu’AEA, qui est implanté médicalement au Viêt-nam s’occupe de l’assistance des personnels d’entreprises. AEA travaille en collaboration avec l’Institut du Cœur à Ho Chi Minh-Ville où un lit lui est réservé en permanence. Un médecin réanimateur travaille aux urgences générales et est capable de gérer l’urgence quelques heures, le temps que l’équipe d’assistance intervienne.

7.2 MODALITES DE TRANSMISSION ET RISQUES POUR LE VOYAGEUR.

7.2.1 TRANSMISSION VECTORIELLE.

7.2.1.1 Paludisme.

Chaque année, 30 000 voyageurs en provenance de pays industrialisés contractent le paludisme lorsqu’ils visitent des pays où cette maladie est endémique. Environ 1% des sujets infestés par P. falciparum meurent (139).

En France, le paludisme reste dans les années 1990 la cause la plus fréquente des fièvres du voyageur tropical (45% des cas), symptôme qui constitue près d’un tiers des motifs de consultation en urgence. Cependant le nombre et l’aspect des paludismes vus se modifient sensiblement depuis ces dernières années (33).

Après une période de stabilité de 1990 à 1994, le CNRMI (Centre National de Référence pour les Maladies d’Importation qui permet d’observer les tendances évolutives du paludisme d’importation en France à partir d’un réseau de laboratoires sentinelles) indique une hausse significative depuis 1995.
En 1997, 2798 notifications de cas de paludisme ont été diagnostiqués tout au long de l’année et provenant de 108 correspondants : 100 structures civiles (CHU ou Centres Hospitaliers Généraux ainsi que quelques laboratoires privés de biologie médicale) et 8 services de médecine de collectivités du service de Santé des Armées. 2663 personnes atteintes de paludisme ont été retenues après élimination des accès multiples sans retour en zone endémique  :
- 50,4% résidaient en Ile-de-France (1343 cas),
- 57,9% étaient de nationalité française et 40,6% des africains,
- 45% avaient suivi une chimioprophylaxie régulière,
- 95% avaient acquis leur maladie en Afrique,
- 80,4% étaient dus à Plasmodium falciparum,
- 3,8% étaient des cas graves.

La létalité pour P. falciparum était de 4,52% pour l’ensemble des accès et 9,5% pour les cas graves. Pour l’année 1997, on compte 25 décès liés au paludisme d’importation (74). Les principaux facteurs de risque de mortalité étaient le retard au diagnostic (délai de recours aux soins ou temps écoulé entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic est en moyenne de 3 jours), une chimioprophylaxie anti-palustre inadaptée (dans 29% des cas) ou incorrectement suivie ( pour 45% des patients répertoriés en 1997).

Pour le voyageur, l’incidence du paludisme est extrêmement faible au Viêt-nam, car les régions impaludées ne sont pas celles visitées par les touristes. Les taux d’incidence annuelle par continent pour les voyageurs, estimés grâce aux données du réseau CNRMI et de la Direction de l’Aviation Civile, indiquent un risque de 26 cas pour 100000 voyageurs (contre 520 pour 100 000 en Afrique Subsaharienne) (74). Les personnes les plus exposées sont les immigrés de retour au pays et les expatriés.

7.2.1.2 Dengue.

Les formes hémorragiques sont exceptionnellement rapportées chez les touristes chez lesquels sont observées surtout des dengues classiques. Les symptômes associés à la dengue (fièvre, céphalées, arthralgies, vomissements) peuvent aider au diagnostic mais leur absence ne doit pas exclure l’infection.
En effet, une étude germanique concernant 130 personnes au retour de zones endémiques ayant présenté des signes cliniques compatibles avec la dengue montre pour 7% d’entre eux la présence des anticorps contre le virus. Parmi 95 autres patients testés mais ne se plaignant que de diarrhée, symptôme non spécifique, on a retrouvé chez un patient la présence des anticorps.
Le Viêt-nam comme les autres pays du sud-est asiatique semble être une destination à risque pour la dengue puisque 9 des 10 patients présentant des anticorps contre le virus en revenaient (66).

7.2.1.3 Encéphalite japonaise.

Le risque de maladie chez le voyageur est faible. Il s’élèverait à un cas mensuel pour 5000 voyageurs exposés, c’est-à-dire séjournant en zone rurale, en période de mousson, dans un pays d’endémie. Même minime, ce risque ne doit pas être négligé : de 1981 à 1993, 24 cas ont été notifiés chez des voyageurs provenant de pays développés, l’évolution de la maladie étant connue chez 15 d’entre eux : 6 décès et 5 séquelles (17).

7.2.2 TRANSMISSION ORO-FECALE.

Maladies à transmission oro-fécale  :
- Amibiase, lambliase
- Toxoplasmose
- Isosporose, cryptosporidiose
- Ascaradiose, oxyurose
- Cysticercose
- Toxocarose
- Choléra
- Typhoïde, salmonellose, shigellose
- Diarrhée " du voyageur " (E.coli entérotoxinogène)
- Hépatites virales A et E
- Poliomyélite

7.2.2.1 Diarrhée du voyageur.

En raison de sa fréquence et de son impact économique, la diarrhée du voyageur (DV) est un problème de santé important affectant les touristes se déplaçant des pays développés vers les pays de développement. Elle est définie par la survenue de plus de 3 selles non moulées par jour chez un voyageur pendant une durée de moins de 15 jours.
La mortalité liée à cette pathologie est très faible mais la morbidité est conséquente. Près de 1% des patients sont hospitalisés, nécessitant une journée d’alitement pour 20% d’entre eux et près de 40% des voyageurs modifient leur itinéraire (12).

L’incidence de la diarrhée du voyageur varie en fonction de la destination.
Schématiquement, on distingue 3 zones géographiques en fonction de l’incidence :
- 7% aux Etats-Unis, au Canada, en Europe de l’ouest, en Australie.
- 20% en Europe du sud et îles d’Extrême-Orient.
- 20 à 50% dans le reste du monde.

Des facteurs de risque sont liés à l’hôte :
- Voyageurs provenant de pays développés,
- Absence de voyage en pays tropical dans les 6 derniers mois,
- Mode de vie et hébergement en dehors des circuits touristiques,
- Non respect des règles hygiéno-diététiques,
- Jeune âge (< 6ans),
- Pathologies préexistantes : hypochlorydrie gastrique, maladie intestinale inflammatoire chronique, déficit immunitaire (17).

La fréquence des micro-organismes responsables de DV varie avec la localisation géographique mais l’agent causal le plus souvent identifié est bactérien  : E.coli entérotoxinogène, Campylobacter, Salmonella, Shigella. Les virus sont moins souvent en cause et les infections parasitaires sont rares. La durée moyenne de la diarrhée en l’absence de traitement est de 4 jours (139).

Distribution des agents pathogènes chez les voyageurs provenant d’Asie : (43)

Bactéries	E.coli entérotoxinogène	6 - 37%
xx	E. coli	3 - 4%
xx	Campylobacter jejeuni	9 - 39%
xx	Salmonella sp	1 - 33%
xx	Shigella sp	0 - 17%
xx	Aeromonas	1 - 57%
Virus	Rotavirus	1 - 8%
Parasites	Entamoeba histolytica	5 - 11%
xxx	Giarda lamblia	1 - 12%
xxx	Cryptosporidium	1 - 5%
Non identifiés	xxx	10 - 56%

Certaines études ont montré que le risque pour le voyageur se rendant en Asie du Sud-Est de contracter une maladie diarrhéique bactérienne déclarée soit au cours du voyage, soit au retour était de 50%. Les germes en cause sont pour certains présents sur l’ensemble du globe : Escherichia coli (20-34%). D’autres sont plus spécifiques de l’Asie du Sud-Est : Vibrio parahemolyticus (16%). On retrouve ensuite en moindre proportion les Salmonella (11-15%), Shigella (4-7%), Campylobacter et Aeromonas hydrophila (2-5%). (152)

7.2.2.2 Fièvre typhoïde.

Cette maladie ne représente pour le voyageur qu’une menace modérée (elle frappe en moyenne un voyageur sur 25 000, toutes destinations confondues). Les 2/3 des cas déclarés en France sont importés (17).
En 1987, 163 cas de typhoïde à Salmonella typhi ont été dénombré en France. 84% des cas déclarés ont été retenus et 65% ont été importés du Maghreb ; 98% des cas ont été hospitalisés pour une durée moyenne de 16 jours et un décès a été observé (17).
Le Viêt-nam fait partie de la zone de moyenne endémie avec présence de fièvre typho-paratyphique dans l’ensemble du pays et quelques dizaine de milliers de cas annuels. Le risque pour le voyageur de contracter une Salmonella augmente à mesure qu’il s’approche des villages et des zones rurales (19).

7.2.2.3 Choléra.

Le choléra ne touche qu’exceptionnellement les voyageurs dont l’hygiène de vie est satisfaisante  : l’incidence estimée du choléra chez le voyageur est de l’ordre de 1 pour 500000 voyageurs par séjour (17).
Une étude cas-témoin faite au Pérou a montré que la survenue d’un syndrome cholériforme était significativement associée à la consommation de fruits et de légumes non lavés et d’eau non purifiée.

7.2.2.4 Hépatites virales A et E.

Les hépatites A et E connaissent un mode de contamination similaire : féco-orale essentiellement hydrique par absorption d’eau infectée et/ou d’aliments contaminés.

Dans les pays en développement, tous les enfants sont naturellement immunisés contre l’hépatite A avant l’âge de 10 ans, la plupart ayant fait des formes asymptomatiques. Dans les pays développés, du fait de l’amélioration des conditions d’hygiène, l’exposition au virus VHA est retardée et la séroprévalence est faible (inférieure à 5% avant l’âge de 16 ans pour atteindre 94% au-delà de 50 ans). L’acquisition d’une hépatite A se fait de plus en plus souvent à l’occasion d’un voyage à l’étranger.
En France, 27% des cas d’hépatite ont été acquis lors d’un voyage à l’étranger. Ce risque est d’autant plus élevé que le niveau d’hygiène du pays visité est bas. Le taux d’incidence de l’hépatite A symptomatique chez des voyageurs non immunisés est estimé à 3 à 6 pour 1000 par mois de séjour  ; 20 pour 1000 pour ceux qui voyagent hors des sentiers battus (69).

L’hépatite E est également endémique dans le sud-est asiatique où la séroprévalence y est de 10 à 17%. Bien que semblable à l’hépatite A par son mode de contamination et par l’absence de passage à la chronicité, le risque de la contracter pour les voyageurs est faible (même si l’infection touche essentiellement les voyageurs revenant de zones d’endémie).
De 1986 à 1997, 148 cas d’hépatite E ont été associés aux voyages dans la littérature. Selon une étude israélienne, 5 cas d’hépatite E ont été notés en 6 ans pour une estimation annuelle de 100 000 voyageurs partant en zone endémique (144).
Les formes sévères (hépatite fulminante) concernent surtout la femme enceinte et les insuffisants hépatiques. Il n’existe pas de vaccin et le seul moyen préventif est d’appliquer des règles d’hygiène rigoureuse.

7.2.2.5 Poliomyélite.

La poliomyélite est rare chez le voyageur et touche surtout les personnes non protégées par la vaccination (notamment la tranche d’âge au-delà de 60 ans). Dans les pays occidentaux, entre 1975 et 1984, 175 cas de poliomyélite paralytique ont été rapportés aux autorités locales ou à l’O.M.S. : 55% sont survenus chez des travailleurs étrangers, 6% chez des immigrés, 27% chez des voyageurs (17).
Le risque pour le voyageur de contracter la poliomyélite au Viêt-nam est considéré comme nul, la maladie semblant y être éliminée.

7.2.2.6 Parasitoses intestinales.

Une contamination féco-orale est le mode de transmission habituel de l’amibiase, de la lambliase, de l’ascaridiase et de l’oxyurose. Les parasitoses les plus fréquentes sont (17) : la giardiase (660 cas pour 100 000 voyageurs par mois de séjour dans une pays en voie de développement), l’amibiase (427/100 000 voyageurs/mois), une helminthiase (97/100 000 voyageurs/mois). Etant donné la fréquence des formes asymptomatiques, le taux réel d’infestation est probablement plus élevé.

7.2.3 TRANSMISSION SEXUELLE.

Les principaux agents sexuellement transmissibles sont :
- Virus : Herpès Simplex Virus, Cytomégalovirus, Epstein Barr Virus, VIH, HTLV1, Human Papilloma Virus, Virus de l’hépatite B.
- Parasite : Trichomonas vaginalis.
- Champignon : Candida albicans.
- Ectoparasites : Sarcoptes scabiei, Phtirius inguinalis.
- Bactéries : Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Calymmatobacterium granulomatis, Gardnarella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.

Les MST constituent une cause importante de stérilité, de morbidité et de mortalité. Dans certains pays développés, une forte proportion est désormais contractée lors d’un voyage international (113). Il reste difficile d’évaluer ce risque et les seules données épidémiologiques disponibles sont celles recueillies par Stephen et Coll qui ont réalisé une étude chez 7886 voyageurs suisses. La fréquence des MST atteignait 5% (1209 pers)  : 49 écoulements urétraux, 9 ulcérations génitales, 1 leucorrhée et 2 cas d’hépatite virale B.
Dans l’étude française d’Infection-Sud, 28 personnes sur 1036 ont eu une MST soit une fréquence de 2,7%. Parmi ces personnes, on notait 2 cas de primo-infection à VIH et 15 cas de séropositivité VIH (146).

Les MST contractées semblent le fait de comportements à risque et non d’une méconnaissance des maladies. Dans une autre étude suisse réalisée en 1989 portant sur 338 voyageurs, une majorité d’entre eux (73% des hommes de plus de 40 ans et 100% des femmes de 23 à 40 ans) n’avait pas utilisé de préservatif alors qu’ils savaient qu’ils encouraient le risque de contracter une infection à VIH. Ce sont surtout les hommes jeunes de 17 à 30 ans qui l’utilisaient. 114 personnes ont eu des rapports sexuels avec des partenaires locaux (47%) ou des prostituées (49%). Pour 47% de ces voyageurs, la destination était l’Asie du Sud-Est (146).
Ce comportement à risque n’a pas évolué au cours de ces dernières années comme l’indiquent plusieurs communications lors de la Conférence Internationale de Médecine des Voyages. Un étude transversale suisse portant sur 4 116 voyageurs fait état de rapports sexuels occasionnels chez 6% des voyageurs (69% d’hommes et 31% de femmes). Dans 38% des cas, les rapports n’étaient pas protégés et ce, plus fréquemment chez la femme (146).
Au Viêt-nam, les principales causes de MST sont les blennorragies, la syphilis et les infections à Chlamydia. Le risque pour le voyageur de contracter une MST avec les prostituées est réel ; 20 à 40% d’entre elles seraient porteuses de blennorragies et de syphilis (55) et 65% d’entre elles utilisent le préservatif de façon irrégulière (107).

7.2.3.1 Hépatite B.

Le risque de développer une hépatite B symptomatique est estimé à 1 sur 2500 voyageurs dans un pays de forte endémicité. Il peut être multitplié par 100 en l’absence de vaccination (17).
Pour les expatriés, le risque est beaucoup plus élevé  : 20-60 cas d’hépatite symptomatique pour 100 000 voyageurs par mois de séjour et 80-420 cas/100 000/mois d’hépatite asymptomatique.

Le fait que les personnels de santé ne présentent pas de risque supérieur au personnel non médical suggère que dans les pays d’endémie d’hépatite B, l’exposition au risque n’est pas particulièrement liée à une contamination sanguine.

La contamination par le VHB peut donc être sexuelle ou consécutive à une blessure, une coupure, une piqûre lors de pratiques à risque (« piercing », lames de barbiers, tatouage, perçage d’oreilles, transfusion sanguine, matériel médical ou dentaire non stérile...). Dans 30% des cas, on ignore le mode de contamination.

7.2.3.2 VIH.

L’infection VIH acquise à l’occasion d’un voyage existe probablement mais l’incidence n’a pas pu être évaluée avec certitude chez les touristes. Comme pour l’hépatite B, l’infection semble beaucoup plus fréquente chez les expatriés. Sa prévalence parmi des expatriés européens est de 100 à 500 fois plus fréquente que la même population vivant en Europe (139).

Le VIH est transmis essentiellement par voie sexuelle avec un risque de contamination de 0,1 à 1% par relation, ce risque augmentant en cas de MST associée surtout si celle-ci est à l’origine d’une ulcération génitale (17).

7.2.4 TRANSMISSION AERIENNE.

7.2.4.1 Tuberculose.

Le risque d’acquérir une tuberculose au cours d’un voyage est très faible même en cas de séjour prolongé dans une région d’endémie. Selon une enquête portant sur 509 voyageurs américains au retour d’une zone d’endémie, un pourcentage de 1,4% de patients a été contaminé par le bacille tuberculeux (80). Il faut signaler que ces patients avaient voyagé en zone de forte endémicité tuberculeuse pendant au moins un mois et avaient été en contact avec des personnes potentiellement malades (centres de santé, camps de réfugiés).

Une autre étude hollandaise a étudié la séroconversion tuberculinique chez 1072 voyageurs au long cours (séjour>3 mois) vers un pays endémique. 66% des personnes avaient une IDR positive à leur retour. Mycobacterium tuberculosis fut isolé chez 19 personnes, soit une proportion de 1,8% (26).

Il est arrivé que des voyages par avion soient associés à la propagation de l’infection à Mycobacterium tuberculosis. Au cours des cinq dernières années, des études de cas de transmission de tuberculose à des passagers et à des équipages ont montré qui le risque de contracter la maladie à bord d’un aéronef n’est pas plus grande que dans tout autre espace confiné. Elles ont cependant fait apparaître une association entre la transmission de M. tuberculosis et le degré d’infectiosité du cas index exprimé par un frottis positif, une durée de vol de plus de huit heures et le fait que le passager ait été assis à proximité du cas index (113).

Toute personne atteinte de tuberculose contagieuse devrait éviter les transports aériens dans la mesure du possible ou attendre d’être redevenue négative. Quand le cas se produit malgré tout, les départements de la santé et les compagnies aériennes doivent collaborer pour informer les passagers ayant voyagé dans la même partie de la cabine que le malade. Ces derniers devraient subir un examen médical et prendre les mesures préventives recommandées par le médecin ayant pratiqué l’examen.

7.2.4.2 Méningite à méningocoque.

Les méningococcémies sont principalement dues à 5 sérogroupes différents de méningocoques : A, B, C, Y et W135 qui se transmettent essentiellement par les secrétions rhinopharyngées. Elles sont endémosporadiques partout dans le monde et peuvent donner lieu à des épidémies imprévisibles. Dues surtout au sérogroupe A, mais aussi aux groupes C et B, ces épidémies qui n’épargnent aucun pays, sont plus importantes en zone intertropicale (l’incidence pouvant atteindre 500/100 000 hab dans ces pays alors qu’elle est de 0,76 /100 000 hab en France). (137)
L’incidence de la méningite est inconnue pour le voyageur mais semble rare. Des cas sporadiques ont été observés chez des touristes ayant séjourné dans des pays touchés par une épidémie comme ce fut le cas au Népal en 1984 (17).

7.2.5 RAGE.

La rage est enzootique dans la plupart des pays et sévit particulièrement en Asie du Sud-Est sous la forme classique de « rage des rues » véhiculée par les chiens errants. Le voyageur, en particulier les enfants et les résidents dans les pays tropicaux, est exposé aux morsures, surtout de chiens.
En Thaïlande, 0,7% des chiens errants sont infectés et dans certains pays d’endémie importante, un enfant sur deux est mordu au moins une fois par un chien enragé. Parmi 1882 voyageurs interrogés par un questionnaire en quittant l’aéroport de Bangkok (Thaïlande), 1,2% d’entre eux ont déclaré avoir été mordu et 8,7% léchés par un chien (17). En France comme dans d’autres pays européens, tous les cas de rage déclarés sont des cas importés.

7.2.6 dermatoses.

Les dermatoses sont un problème de santé publique majeur dans les pays tropicaux où elles représentent, en milieu rural, la 3ème cause de consultation. En fonction de la localisation, rurale ou urbaine, les étiologies sont différentes. En milieu rural, les dermatoses les plus fréquentes sont d’origine infectieuses : pyodermites, gales, filarioses...En zone urbaine, les dermatoses les plus fréquentes sont l’eczéma, l’acné, le psoriasis et pour une bonne partie sont représentées par les MST. En milieu périurbain, on observe à la fois des maladies vectorielles rencontrées en milieu rural, les dermatoses de promiscuité (pyodermites, gale, tuberculose, rougeole) et les dermatoses liées à la carence nutritionnelle.
Certaines dermatoses ont vu leur incidence diminuer au cours de ces dernières années. Il s’agit de la lèpre, des filarioses lymphatiques, de la rougeole...Les dermatoses les plus fréquentes sont cosmopolites : complication par le VIH, herpès viroses, pyodermites, tuberculose, MST, mycoses superficielles, dermatoses liées aux arthropodes et ectoparasites (16).

En Asie du Sud-Est, la prévalence des dermatoses est la suivante : eczéma : 19,5% ; urticaire  : 4,7% ; acné : 2% ; infections bactériennes : 3% ; infections fungiques : 12,2% ; infections virales : inconnue ; gale : 12,6% (16).
- Les infections bactériennes.
Elles sont fréquentes en milieu tropical car favorisées par le manque d’hygiène et d’eau salubre, la promiscuité et la malnutrition. La plupart sont cosmopolites, dues aux streptocoques et aux staphylocoques (impétigo, cellulite aiguë). Les infections spécifiques des pays tropicaux sont plus rares : la tuberculose, la lèpre, les actinomycétomes et les tréponématoses (syphilis).
- Les infections virales.
Plus de deux cents espèces de virus sont pathogènes pour l’homme et de nombreuses maladies virales s’accompagnent au cours de leur évolution de signes cutanéo-muqueux. Les plus fréquentes d’entre elles sont dues aux Herpes viridae (HSV, VZV, EBV, CMV), aux Poxviridae (Molluscum contagiosium), aux papillomavirus et aux arbovirus (dengue). L’infection par le VIH est fréquente et la symptomatologie cutanéo-muqueuse est riche. Les manifestations dermatologiques sont observées chez près de 80% des patients atteints de sida et 60% des patients à un stade précoce. La rougeole reste fréquente dans les pays tropicaux et grave du fait de l’insuffisance de la couverture vaccinale et de la malnutrition associée.
- Les infections parasitaires.
Les manifestations cliniques observées au cours des parasitoses sont variables en fonction du stade évolutif et du parasite. Les lésions cutanées peuvent être provoquées par la pénétration transcutanée du parasite (bilharziose), une migration transitoire sous-cutanée du parasite (larva currens), la réponse immunitaire de l’hôte à la présence du parasite en transit ou en impasse (larva migrans cutané), une localisation cutanée habituelle ou ectopique d’un adulte ou d’une larve (gale).

La proportion des dermatoses chez les voyageurs tropicaux varie selon les études de 1,2% à 10% (108, 17). Selon l’étude de Caumes en 1993, les étiologies des dermatoses associées aux voyages sont les suivantes  : larva migrans cutanée (25%), pyodermas (18%), dermatose secondaire aux piqûres d’arthropodes (10%), myiase (9%), tungose (6%), urticaire (5%), fièvre et éruption cutanée (4%).
Une autre étude prospective portant sur 269 patients revenant d’un séjour en pays tropical montre que 50% des dermatoses étaient liées à une maladie tropicale ; les plus graves d’entre elles étaient des pyodermites banales (impétigo, ecthyma, abcès, érisipèle) qui ont nécessité une hospitalisation :
63% d’entre elles surinfectaient une piqûre d’insecte
40% sont dus à S.aureus
20% à Streptococcus sp
20% à l’association des deux (18).

Les lésions apparaissant à la suite d’un voyage dans un pays tropical ne sont pas nécessairement liées à une pathologie spécifique. Des infections bactériennes communes, à staphylocoque et streptocoque, sont plus fréquentes sous les climats humides et chauds qu’en zone tempérée. Les plaies ont tendance à la surinfection bactérienne et mycosique et nécessitent des soins attentifs. D’autres processus non infectieux sont aussi communs : érythème solaire, réaction photoallergique, réactions d’hypersensibilité médicamenteuse, exacerbation d’une acné ou d’une dermatite atopique...(173).

7.2.7 PENETRATION CUTANEE.

7.2.7.1 Bilharzioses.

Les bilharzioses ou schistosomiases sont dues à 5 espèces différentes de Schistosoma, vers plats hématophages vivant au contact des endothéliums vasculaires de leurs hôtes, homme ou animaux, au niveau des veines du plexus vésical (S. haematobium) ou du plexus hémorroïdal (S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum, S. mekongi). Elles ont toutes en commun une pénétration transcutanée à l’occasion d’une baignade en eau douce chaude et stagnante dans une région d’endémie. La pénétration des larves à travers l’épiderme se fait en quelques minutes. Au Viêt-nam, on rencontre Schistosoma mekongi qui est responsable de la bilharziose intestinale et hépatosplénique. (89)
Des cas de bilharziose ont été observés chez des voyageurs avec des taux d’attaque élevés (85-91%) dans des groupes de personnes ayant partagé la même exposition au risque (17). Mais l’incidence de la bilharziose à Schistosoma mekongi est inconnue, sans doute très faible chez le voyageur au Viêt-nam.

La larva migrans cutanée ankylostomienne encore appelée dermatite rampante s’acquiert de la même façon mais elle est due à la migration sous-cutanée de larves de vers ronds parasitant habituellement les animaux (le plus souvent le chien). La larve étant en impasse parasitaire chez l’homme va errer autour de son point de pénétration jusqu’à sa mort. C’est la plus fréquente des dermatoses d’importation chez le voyageur, notamment si celui-ci séjourne sans protection (sandales, nattes) sur les plages fréquentées par des chiens infestés d’ankylostomes (17).

Le diagnostic, essentiellement clinique, est basé sur la présence d’un cordon serpigineux rouge et prurigineux progressant de quelques millimètres par jour localisé le plus souvent au pied ainsi que la notion de séjour récent sur une plage tropicale. Le traitement classique repose sur l’application locale, deux ou trois fois par jour pendant une semaine, de tiabendazole (Mintezol*) en préparation magistrale : tiabendazole 3g dans 30g de vaseline ; ou mieux pour permettre de prévenir ou traiter les éventuelles surinfections de lésions de grattage : thiabendazole 3g dans 12g de Fucidine* crème 90% (142).

Le Mintezol* n’est disponible qu’auprès d’une pharmacie centrale hospitalière. L’albendazole (Zentel*) en une prise unique de 400mg est efficace (uniquement en pharmacie centrale hospitalière). Le traitement le plus efficace semble être l’ivermectine (Stromectol*) à la dose de 12mg (2 cp) en une prise unique : malgré les résultats internationaux sur la larva migrans, ce produit n’a pas en France l’AMM dans cette indication (pas plus d’ailleurs que les autres sus-cités).

7.2.7.2 Nématodoses intestinales.

L’ankylostomose et l’anguillulose sont deux parasitoses duodénales dues à des vers ronds, dont le cycle parasitaire est lié au péril fécal et qui s’acquièrent par contact direct de la peau avec un sol infesté de larves d’anguillules ou d’ankylostomes, le plus souvent en marchant pieds nus. Ces parasitoses trouvent un terrain propice au Viêt-nam où le climat est chaud et humide. Avec la bilharziose, elles constituent une cause fréquente d’hyperéosinophilie chez les réfugiés.
8- CONSEILS AUX VOYAGEURS SE RENDANT AU VIÊT-
NAM.

8.1 vaccinations (89)

La seule vaccination exigée à l’entrée du pays est celle de la fièvre jaune pour les voyageurs qui proviennent d’une zone d’endémie (Afrique intertropicale et Amérique du sud).
Les vaccinations conseillées pour les adultes sont, en plus des vaccinations recommandées en France (mise à jour des vaccinations diphtérie, tétanos, poliomyélite), la vaccination contre la typhoïde, l’hépatite A, l’hépatite B et la méningite A+C.
En ce qui concerne les enfants, sont conseillées les vaccinations recommandées (en plus de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite) par le Ministère de la Santé, en particulier le B.C.G, l’hépatite B, la coqueluche et l’Haemophilus B dès la naissance et le R.O.R dès l’âge de 9 mois. Pour tout séjour prolongé et/ou rural, il est recommandé d’effectuer la vaccination contre l’hépatite A, la fièvre typhoïde, la rage et l’encéphalite japonaise.

8.1.1 CONTRE-INDICATIONS. (17)

Il existe actuellement peu de contre-indications aux vaccinations ; ce sont les suivantes :

Une hypersensibilité connue à l’un des constituants du vaccin.
Elle concerne essentiellement les vaccins non-vivants, c’est-à-dire les vaccins contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, l’hépatite A, la fièvre typhoïde, la méningite cérébro-spinale (A et C), l’hépatite B.

Allergie.
Une réaction générale d’origine allergique, après une vaccination antérieure, contre-indique la revaccination correspondante. En cas de doute, tester au préalable le vaccin en injectant une petite quantité (0,1 ml) par voie sous-cutanée ou percutanée. L’absence de réaction locale ou générale permet la poursuite complète du vaccin. Des allergies à l’ovalbumine contre-indiquent les vaccinations anti-grippale, anti-malarile, anti-ourlienne et anti-rougeoleuse.

Les déficits immunitaires, congénitaux ou acquis.
Le déficit immunitaire congénital comme l’agammaglobulinémie ou acquis (SIDA, chimiothérapie en cours, corticothérapie générale quotidienne supérieure à 20 mg/jour) contre-indiquent les vaccins vivants : B.C.G, rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune, (typhoïde oral et poliomyélite buvable qui ne sont pas disponibles en France).
A signaler : certains facteurs liés à un état qui rend la réponse immunitaire retardée ou inhibée diminuent l’efficacité de la vaccination  :
- injection récente de gammaglobulines (un délai de 6 semaines au moins est conseillé quand l’injection d’immunoglobulines précède la vaccination, un délai de 2 semaines dans la séquence inverse),
- une infection aiguë fébrile,
- la grossesse,
- une allergie aiguë cutanée ou respiratoire en cours
Ces états contre-indiquent seulement les vaccins à virus vivant atténué.

8.1.2 VACCINATIONS DE BASE.

8.1.2.1 Tuberculose.

La vaccination contre la tuberculose est obligatoire chez les enfants accueillis en collectivité, suivie 3 à 12 mois plus tard d’un contrôle tuberculinique. Après 2 vaccinations par le BCG réalisés par voie intradermique, les sujets qui ont une intradermoréaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (84).
L’efficacité du BCG est encore matière à débat ; la vaccination est souhaitable notamment quand il s’agit de jeunes enfants surtout lors de séjours prolongés et quand un éventuel traitement antituberculeux ne peut être envisagé.

8.1.2.2 Tétanos.

Le tétanos est une toxi-infection ubiquitaire due à Clostridium tetani transmise à l’occasion d’une effraction cutanée. L’incidence chez les touristes est inconnue mais le voyage est l’occasion d’effectuer le rappel vaccinal tout en sachant que l’immnunoglobuline humaine spécifique antitétanique n’est pas disponible au Viêt-nam. De plus, il faut rappeler que les traumatismes constituent le tiers des rapatriements sanitaires.
La primo-vaccination comporte 3 injections à un mois d’intervalle, suivie d’un rappel à 1 an puis tous les 5 ans chez l’enfant et tous les 10 ans chez l’adulte.
8.1.2.3 Poliomyélite.

Le vaccin est obligatoire en France pour les enfants et adolescents. Un rappel tous les 10 ans est nécessaire pour maintenir une immunité correcte.
- Vaccin seul : vaccin poliomyélitique injectable.
- Vaccins combinés : Tétanos-Polio (TP*) ; Diphtérie-Tétanos-Polio (DTP*) ; Diphthérie-Tétanos-Coqueluche germes entiers-Poliomyélite (DTCP*) ; Diphtérie-Tétanos-Coqueluche germes entiers-Poliomyélite- Haemophilus influenzae b (DTCP/Hib*) ; Diphtérie-Tétanos-Coqueluche acellulaire-Poliomyélite (DTCaP*) ; Diphtérie-Tétanos-Coqueluche acellulaire-Poliomyélite-Haemophilus influenzae b (DTCaP/Hib).
Pour les rappels de l’adulte contre la polio et les deux autres maladies menaçant particulièrement le voyageur tropical (tétanos, diphtérie), on peut utiliser le vaccin poliomyélitique injectable dans un deltoïde et un vaccin Diphtérie (dosé 1/10) -Tétanos (dT*) dans l’autre. Depuis novembre 2000, le vaccin de rappel triple (REVAXIS*) est disponible.

8.1.2.4 Diphtérie.

La diphtérie est une toxi-infection cosmopolite due à Corynebacterium diphteriae transmise par voie oro-pharyngée, largement répandue dans les pays tropicaux où la couverture vaccinale est faible et ayant connu une récente recrudescence en Europe, notamment en Russie et en Ukraine depuis 1990. Les cas de diphtérie surviennent chez les personnes non ou insuffisamment vaccinées (le plus souvent chez les personnes de plus de 40 ans dont les rapp