Poliomyélite : vers l’éradication mondiale ?

En 1988, l’Assemblée mondiale de la Santé a décidé d’éradiquer la poliomyélite dans le monde avant 2000. Malgré les progrès importants dans cette voie signalés par les 6 régions de l’OMS, la transmission du poliovirus sauvage était encore considérée comme endémique dans 20 pays fin 2000. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mener à bien l’éradication. L’OMS a élaboré un plan d’action mondial qui prévoit la certification de l’éradication de la poliomyélite pour 2005 (3 ans après l’interruption mondiale de la circulation du poliovirus). Le présent article fait le point de l’état d’avancement de l’initiative pour l’éradication mondiale de la poliomyélite, mettant en relief les réductions spectaculaires de l’incidence de la poliomyélite qui ont suivi l’accélération de la vaccination supplémentaire et examinant les obstacles restants qui pourraient retarder l’éradication.

Vaccination systématique

La couverture par la vaccination systématique au moyen de 3 doses de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO3) des enfants de moins 12 mois n’a guère évolué entre 1998 et 1999, à 79% et 78% respectivement. La couverture varie sensiblement entre les régions de l’OMS, les taux de couverture par le VPO3 les plus faibles étant signalés par la Région de l’Afrique (51% en 1998 et 49% en 1999). La couverture par le VPO3 était < 50% dans la plupart des 20 pays d’endémie poliomyélitique fin 2000 (Carte 1).

Activités de vaccination supplémentaire

Pour interrompre rapidement la transmission du poliovirus sauvage, les pays d’endémie poliomyélitique ont augmenté le nombre des tournées de vaccination supplémentaire 2 depuis 1999 et ils ont amélioré la qualité de ces activités en recourant à la vaccination porte-à-porte pour administrer le VPO. Le nombre des tournées de JNV 3 dans la plupart des pays d’endémie, notamment dans les 10 pays prioritaires au niveau mondial, 4 a fortement augmenté entre 1999 et 2000 (Tableau 1 ).

Tableau 1 : Campagne de vaccination supplémentaire dans les pays prioritaires, 2000

Pays / Mois

Janv.

Fev.

Mars

Avril

Mai

Juin

Juil.

Août

Sept.

Oct.

Nov.

Déc.

Afghanistan

x

x

N

N

N

x

x

x

x

N

N

x

Angola

x

S

x

S

x

N

N

N

x

x

x

x

Bangladesh

x

x

x

N

N

x

x

x

x

x

N

N

Ethiopie

xx

x

S

S

x

x

x

x

x

x

N

N

Inde

N

x

M

M

M

x

x

x

x

S

x

N

Nigéria

N

x

x

N

x

N

x

x

x

N

N

x

Pakistan

x

x

N

N

x

x

x

x

x

N

N

x

Congo

x

x

x

x

x

x

N

N

N

x

x

x

Somalie

x

x

N

N

x

x

x

N

N

x

x

x

Soudan

x

x

N

N

x

x

x

x

x

x

N

N

N = Journées nationales de vaccination
M = Campagne de ratissage
S = Journées locales de vaccinations

Surveillance de la PFA et impact sur la transmission du poliovirus

Les progrès extraordinaires vers l’éradication de la poliomyélite se sont poursuivis en 2000. Alors que 30 pays étaient considérés comme des pays d’endémie fin 1999, le poliovirus sauvage n’a été observé que dans 24 pays pendant toute l’année 2000 (13 en Afrique, 7 dans la Méditerranée orientale et 4 en Asie du Sud-Est). Une transmission n’a été décelée que dans 20 pays pendant le deuxième semestre 2000.

Tableau 2 : Paralysie flasque aigüe et cas de poliomyélite confirmés, par région OMS, 1999 et 2000.

xxxxx	Cas déclarés de PFA		Taux de PFA non poliomyélitique		Cas de PFA avec échantillon satisfaisant		Cas de poliomyélite confirmés (par isolement du virus)
Régions OMS	1999	2000	1999	2000	1999	2000	1999	2000
Afrique	5011	5733	0.80	1.50	31	52	2861 (246)	1763 (144)
Amériques	1861	1981	1.10	1.19	80	74	0 (0)	12 (0)
Méditerranée Orientale	3079	3242	1.10	1.42	67	70	914 (479)	465 (261)
Europe	1703	16801	1.17	1.15	74	80	0 (0)	0 (0)
Asie du Sud-Est	11 916	10764	1.58	1.79	71	80	3365 (1161)	609 (272)
Pacifique Occidental	6354	7100	1.40	1.54	86	87	1 (1)	0 (0)
Total Général	29 924	30 500	1.26	1.54	67	75	7141 (1887)	2849 (677)

Le nombre des cas de poliomyélite déclarés a baissé de 60%, de 7 141 en 1999 à 2 849 au 19 avril 2001 (Tableau 2 ). Ce chiffre augmentera encore du fait des déclarations tardives mais le nombre total des cas déclarés pour 2000 ne dépassera probablement pas 3 500, le niveau le plus bas jamais enregistré, malgré l’amélioration considérable de la qualité de la surveillance entre 1999 et 2000. Le taux mondial de PFA non poliomyélitique est passé de 1,3 en 1999 à 1,5 pour 100 000 en 2000, et la proportion des cas de PFA avec des échantillons de selles satisfaisants est passée de 67% en 1999 à 75% en 2000. Le poliovirus sauvage type 2 n’a pas été observé depuis octobre 1999, date à laquelle il avait été détecté en Uttar Pradesh occidental, en Inde.

Réseau de laboratoires et confinement

En 2000, le réseau mondial des laboratoires de la poliomyélite comptait 148 établissements, dont 7 laboratoires spécialisés, 15 laboratoires de référence et 126 laboratoires nationaux ou régionaux. Pour garantir la compétence et la qualité standard du soutien des laboratoires, l’accréditation annuelle de chacun d’entre eux par l’OMS est subordonnée à un examen. Fin 2000, 128 (86%) laboratoires ont été accrédités, 20 (14%) n’ayant pas achevé le processus d’accréditation. Des dispositions ont été prises pour assurer que tous les échantillons de selles provenant des cas de PFA sont examinés dans des laboratoires accrédités. Le réseau a examiné 48 370 échantillons de selles en 1999 et environ 50 000 en 2000.

Une fois interrompue la transmission du poliovirus sauvage dans les populations humaines partout dans le monde, les laboratoires resteront la seule source de poliovirus sauvage. Ces laboratoires stockent peut-être des échantillons provenant de cas connus de poliomyélite ou d’autres matériels infectés sans qu’on le sache par le poliovirus sauvage (échantillons de selles recueillis à un moment et en un lieu où le poliovirus sauvage était en circulation et stockés dans des conditions garantissant la conservation des poliovirus). La certification mondiale de l’éradication de la poliomyélite sera subordonnée à la présentation de documents établissant, pour tous les pays du monde, le confinement en laboratoire des poliovirus sauvages.

En 2000, des pays des 3 régions OMS exemptes de poliomyélite et certains pays d’endémie poliomyélitique ont commencé à dresser des inventaires nationaux des laboratoires contenant des poliovirus sauvages. Les pays les plus grands de ces régions ont déjà contacté bon nombre de leurs milliers de laboratoires pour recueillir les informations nécessaires.

Régions OMS exemptes de poliomyélite

Trois des 6 régions de l’OMS sont exemptes du poliovirus sauvage depuis plus de 2 ans. Fin 2000, moins d’un tiers de la population mondiale vivait dans des pays où la poliomyélite était encore endémique, par rapport à plus de 80% en 1988 lors du lancement de l’initiative mondiale. L’absence de poliomyélite a été certifiée par des commissions régionales de certification dans la Région des Amériques en 1994 et dans la Région du Pacifique occidental en octobre 2000. 6 Aucun poliovirus sauvage n’a été observé dans la Région de l’Europe depuis le dernier cas déclaré dans le sud-est de la Turquie en novembre 1998. Dans la Région des Amériques, une flambée due au poliovirus dérivé de la souche vaccinale, qui a débuté le 12 juillet 2000 et se poursuit en 2001 (la maladie est apparue en février 2001 chez le dernier cas connu associé au virus), s’est produite sur l’île d’Hispaniola, en Haïti (3 cas confirmés au laboratoire), et en République dominicaine (13 cas confirmés au laboratoire). Les cas étaient soit non vaccinés (n=6), soit incomplètement vaccinés (n=9). Le séquençage des gènes du virus a montré que la flambée était due à un poliovirus Sabin type 1 dérivé de la souche vaccinale qui semblait avoir acquis les caractéristiques de neurovirulence et de transmission du poliovirus sauvage. Pour combattre cette flambée, la République dominicaine et Haïti effectuent 3 tournées nationales de vaccination par le VPO.

Régions d’endémie poliomyélitique

Région de l’Afrique. La qualité de la surveillance de la PFA s’est améliorée dans la région, le taux régional de PFA non poliomyélitique étant de 1,5 par rapport à 0,8 pour 100 000 en 1999. La proportion des cas de PFA chez qui des échantillons de selles satisfaisants ont été recueillis est passée de 31% en 1999 à 52% en 2000.

La transmission du poliovirus sauvage se limite essentiellement au Nigéria, à l’Afrique centrale et à la Corne de l’Afrique. Les progrès réalisés dans la Région de l’Afrique étaient surtout visibles dans le bloc occidental (à l’exception du Nigéria), où la surveillance a été sensiblement améliorée et où des JNV porte-à-porte synchronisées ont été organisées fin 2000. Seuls 2 pays sur 15 en Afrique occidentale ont détecté des virus suite aux JNV synchronisées.L’Angola, la République démocratique du Congo et le Nigéria sont les principaux réservoirs de poliovirus de la région. Au début du mois de mars 2001, le Nigéria a déclaré 637 cas pour 2000, dont 11 seulement ont été confirmés au laboratoire. La répartition de ces 11 cas dans tout le Nigéria témoignait toutefois de l’étendue de la transmission en 2000. A la suite de l’importante flambée de poliomyélite en 1999, l’Angola a continué à détecter une transmission du virus en 2000. Le poliovirus type 1 provenant d’Angola a été reconnu responsable de la flambée du Cap-Vert. Une flambée de poliomyélite a également été déclarée par le Congo (31 cas confirmés au laboratoire) en 2000. La République démocratique du Congo a déclaré 513 cas, dont 24 cas confirmés par isolement du virus dans tout le pays. La circulation du virus dans la République démocratique du Congo est étendue, jusqu’aux zones frontières, influençant la transmission du poliovirus dans tout le bloc de l’Afrique centrale. En Ethiopie, seulement 3 des 144 cas déclarés ont été confirmés par isolement du virus en 2000 ; compte tenu de la faible qualité de la surveillance, la transmission est aussi vraisemblablement sous évaluée.

Région de la Méditerranée orientale. Cette région a déclaré 261 cas confirmés par isolement du virus sauvage en 2000 (175 au Pakistan). La transmission du poliovirus sauvage demeure répandue en Afghanistan et au Pakistan. Après une flambée survenue en 1999, l’Iraq n’a détecté aucun poliovirus sauvage depuis janvier 2000, malgré une surveillance de plus en plus sensible. Le poliovirus sauvage reste endémique au Soudan, où 4 cas confirmés par isolement du virus ont été découverts mais où la surveillance ne permet pas encore d’évaluer avec précision l’intensité de la transmission du virus. L’amélioration de la surveillance en Somalie a permis de découvrir une flambée de poliovirus type 1 (41 cas) dans la région de Mogadiscio.
La transmission du virus sauvage continue en Haute Egypte, où 3 cas confirmés par isolement du virus ont été déclarés pendant le premier semestre de 2000 dans les réservoirs connus des gouvernerats d’Asyut, de Fayoum et de Minya. Le poliovirus sauvage type 1 a également été détecté fin 2000 dans des prélèvements d’eaux d’égouts à Minya, des cas confirmés par isolement du virus sauvage ayant ensuite été dépistés fin 2000 et début 2001.

Région de l’Asie du Sud-Est. Seulement 272 cas confirmés par isolement du virus ont été déclarés dans cette région en 2000, contre 1 161 cas en 1999. Ce recul rapide était surtout imputable à la baisse sensible du nombre des cas confirmés par isolement du virus déclarés par l’Inde, le pays le plus grand de la région (264 cas confirmés par isolement du virus en 2000, contre 1 126 en 1999). L’Inde a maintenu une surveillance d’une qualité remarquable tout au long de 2000, avec un taux de PFA non poliomyélitique de 1,95 et des échantillons satisfaisants recueillis chez 83% des cas de PFA.

La transmission du virus en Inde en 2000 s’est essentiellement limitée à 2 états septentrionaux, le Bihar et l’Uttar Pradesh, seuls quelques foyers de transmission subsistant ailleurs en Inde. En plus des tournées de journées nationales et locales de vaccination, tous les sites hors de l’Inde septentrionale où des virus sauvages avaient été isolés ont été couverts par des campagnes de ratissage de grande envergure menées tout au long de 2000, chacune d’elles ayant permis de vacciner au moins 1 million d’enfants de < 5 ans.

La transmission au Bangladesh a été sensiblement réduite, seulement 1 cas associé au poliovirus sauvage ayant été déclaré près de Dhaka en septembre 2000, malgré une nette amélioration de la qualité de la surveillance. Les données relatives à la séquence du virus indiquaient néanmoins que la transmission en cours n’avait peut-être pas été détectée précédemment en 2000. Le Myanmar a déclaré 2 cas associés au virus sauvage, trouvés dans la zone limitrophe du Bangladesh en février 2000. Le Népal a déclaré 3 cas en janvier, novembre et décembre 2000 provenant de ses zones limitrophes de l’Inde (états du Bihar et de l’Uttar Pradesh).

Carte 1 :Pays d’endémie poliomyélitique, selon le nombre d’isolements du poliovirus chez des cas de paralysie flasque aigüe, 2000

Note de la rédaction. Les progrès rapides accomplis sur la voie de l’interruption de la transmission du poliovirus sauvage, en particulier en Inde, le plus grand pays d’endémie poliomyélitique restant, montrent bien que l’éradication mondiale de la poliomyélite est réalisable. Le but initial de l’interruption de la transmission dans le monde avant fin 2000 n’a pu être atteint en raison de plusieurs facteurs, y compris la mise en œuvre tardive des stratégies d’éradication de la poliomyélite dans certaines régions, la difficulté à accéder aux populations dans les pays en proie à une guerre et l’amélioration plus lente que prévu de la qualité des activités de vaccination supplémentaire et de surveillance.

La diminution continue du nombre des pays d’endémie - de 30 fin 1999 à 20 fin 2000 - et les progrès visibles dans les pays d’endémie poliomyélitique restants donnent néanmoins à penser que la transmission pourrait être interrompue dans le monde avant fin 2002, et l’éradication du poliovirus sauvage indigène finalement certifiée dans le monde avant fin 2005. Cela suppose la mise en œuvre complète des stratégies d’éradication de la poliomyélite dans tous les pays d’endémie poliomyélitique restants, y compris les pays en proie à une guerre civile.

Entre autres points saillants concernant l’éradication de la poliomyélite en 2000 figurent la baisse de 60% des cas déclarés dans le monde en 1 an, la certification de l’absence de poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental, l’accélération des activités en Afrique comme en témoignent les journées nationales de vaccination synchronisées en Afrique occidentale fin 2000, ainsi que l’engagement public en faveur d’un monde sans poliomyélite pris par les dirigeants mondiaux et les partenaires pour la lutte antipoliomyélitique lors du sommet sur la poliomyélite en septembre 2000 au Siège des Nations Unies à New York.

L’expérience acquise en 2000 montre que le succès dans les pays d’endémie poliomyélitique restants dépendra de plus en plus de la capacité à surmonter trois difficultés principales : 1) atteindre et vacciner le plus grand nombre possible d’enfants, en particulier dans les pays affectés par des conflits ; 2) maintenir et améliorer l’engagement des gouvernements et la participation plurisectorielle face à une maladie en voie de disparaître et 3) s’assurer de la disponibilité des fonds extérieurs nécessaires pour mener la tâche à bien.

Au nombre des autres difficultés rencontrées en 2000 figurait l’importation continue de poliovirus des zones d’endémie vers les zones exemptes de poliomyélite, démontrant la fragilité de l’« absence de poliomyélite » dans quelque zone que ce soit et mettant en lumière l’importance capitale du maintien d’une forte couverture vaccinale contre la poliomyélite et d’une surveillance du niveau requis pour la certification. La flambée du Cap-Vert, associée à l’importation de poliovirus d’Angola, a rappelé tragiquement la gravité potentielle de l’infection due au poliovirus (17 décès), et elle souligne que même les zones qui ont été exemptes de poliomyélite pendant de nombreuses années (voire des décennies) peuvent être exposées au risque de transmission du poliovirus si l’immunité des populations contre les poliovirus n’est pas maintenue.

La flambée de poliovirus dérivé de la souche vaccinale sur l’île d’Hispaniola ne se serait pas produite si l’immunité de la population avait été suffisante. La flambée confirme également la nécessité de maintenir une couverture vaccinale élevée et une surveillance sensible de la PFA pour permettre la détection précoce de telles flambées et l’adoption rapide des mesures voulues.

La première priorité de l’initiative pour l’éradication mondiale de la poliomyélite est d’achever l’éradication dès que possible. Le but de l’éradication est à portée de main et les tâches à accomplir pour réaliser l’éradication sont bien définies. Une nouvelle accélération de la mise en œuvre des stratégies d’éradication de la poliomyélite sera néanmoins nécessaire, en particulier dans les pays en guerre. Tous les partenaires pour l’éradication de la poliomyélite 9 doivent s’assurer que les investissements énormes déjà consentis en faveur de l’éradication de la poliomyélite sont protégés et que les pays d’endémie bénéficient de tout le soutien nécessaire pour toucher au but de l’éradication, même si la fin du parcours est peut-être la plus dure.