Variole

Forme hémorragique de la variole

Formes de la maladie La variole existait sous deux formes principales, la variole majeure et la variole mineure, dont les lésions étaient comparables. L'évolution pathologique de la variole mineure était plus bénigne, avec un taux de létalité < 1%. Le taux de létalité de la variole majeure se situait aux environs de 30%. Il existait deux formes rares de la variole : une forme hémorragique et une forme maligne. La forme hémorragique, toujours fatale, se présentait comme une éruption accompagnée d'hémorragies des muqueuses et de la peau. La variole maligne était caractérisée par des lésions qui restaient molles et plates, sans former de pustules. Elle était presque invariablement létale. Tableau clinique Le délai d'incubation de la variole est en général de 12-14 jours (extrêmes 7-17 jours) ; il n'y a pas alors de signe d'excrétion virale. Au cours de cette période, la personne apparaît et se sent en bonne santé et n'est pas contagieuse.

L'incubation est suivie par l'apparition de symptômes de type grippal à début brutal, avec fièvre, malaise, céphalées, prostration, douleurs dorsales sévères et, moins souvent, douleurs abdominales et vomissements. Deux à trois jours plus tard, la température chute et le patient se sent un peu mieux, alors que l'éruption caractéristique apparaît, d'abord sur le visage, les mains et les avant-bras, puis quelques jours plus tard sur le tronc. Les lésions se développent également sur les muqueuses du nez et de la bouche et s'ulcèrent très rapidement après leur formation, libérant de grandes quantités de virus dans la bouche et la gorge. La distribution centrifuge des lésions, prédominant à la face et aux extrémités plutôt que sur le tronc, est un signe diagnostique caractéristique de la variole qui, pour un oeil exercé, évoque le diagnostic. Les lésions évoluent, passant du stade de macules à celui de papules, puis de vésicules et de pustules. Dans une zone donnée, toutes les lésions évoluent simultanément. 8 à 14 jours après l'apparition des symptômes, les pustules forment des croûtes qui laissent des cicatrices déprimées et dépigmentées après guérison. La variole était parfois confondue avec la varicelle, une infection de l'enfant répandue partout dans le monde et rarement fatale. Les caractéristiques de la varicelle qui la distinguent de la variole sont les suivantes : lésions beaucoup plus superficielles, présence prédominante sur le tronc plutôt que sur la face et les extrémités et évolution en plusieurs poussées dans la même zone. La variole est une maladie que les soignants entraînés peuvent facilement diagnostiquer sans avoir recours aux analyses de laboratoire. Pendant la campagne d'éradication, l'OMS a mis au point des documents de formation conçus pour aider le personnel de santé à reconnaître la variole, à la distinguer de la varicelle et à éviter des erreurs diagnostiques fréquentes. Ces documents sont maintenant disponibles sous forme électronique. Infectiosité Pendant la période d'incubation, les personnes porteuses du virus ne sont pas contagieuses. La fréquence de la contamination interhumaine est maximale après contact direct avec un patient, une fois que la fièvre s'est installée et pendant la première semaine de l'éruption, lorsque le virus est libéré par les voies respiratoires. Si les patients restent contagieux jusqu'à la chute des dernières croûtes, les très nombreux virus éliminés par la peau ne sont pas extrêmement infectieux. Quand les patients sont entrés dans les derniers stades de la maladie, le risque de transmission par contact à des personnes réceptives est beaucoup moins grand. Par précaution, les mesures d'isolement du patient formulées par l'OMS pendant la campagne d'éradication exigeaient l'isolement, à l'hôpital ou à la maison, jusqu'à la chute de la dernière croûte. Transmission En l'absence d'immunité induite par la vaccination, l'être humain semble être universellement sensible à l'infection par le virus de la variole. Il n'existe aucun réservoir animal. Les insectes ne jouent aucun rôle dans la transmission. Une série de diapositives de l'OMS pour le diagnostic de la variole se trouve à http://www.who.int/emc/diseases/smallpox/slideset/index.htm. La transmission de la variole est interhumaine, et se fait lors des contacts directs par les aérosols et les gouttelettes de Flügge émises par la personne infectée une fois que la fièvre a débuté, notamment si la toux est l'un des symptômes. La maladie peut également se transmettre par le linge contaminé, vêtements et draps ; cependant, le risque d'infection est alors bien plus faible. Autrefois, les patients atteints de variole majeure (la forme la plus grave de la maladie) devaient dès le début garder le lit (avant l'apparition de l'éruption) et jusqu'à la fin de la maladie. La propagation de l'infection était limitée aux contacts dans le voisinage proche. Dans le cas de la variole mineure, toutefois, la maladie était si bénigne que les patients atteints continuaient à se déplacer pendant la phase infectieuse, et propageaient par conséquent le virus beaucoup plus largement. Pendant la campagne d'éradication, l'investigation des flambées provoquées par l'importation de cas dans des pays industrialisés de la zone tempérée a montré qu'en milieu fermé le virus pouvait parfois se propager par voie aérienne à l'intérieur des bâtiments par le système de ventilation et contaminer des personnes situées dans d'autres pièces ou à d'autres étages, dans des endroits éloignés et apparemment sans connexion. Ce mode de transmission n'était pas important dans les zones tropicales où il n'y avait pas de système de ventilation des habitations et des hôpitaux. Les épidémies évoluaient relativement lentement. Lintervalle entre chaque génération de cas était de 2-3 semaines. Lors des flambées survenant naturellement, le premier cas (ou cas indicateur) contaminait rarement plus de 5 autres personnes, même pendant la saison où la transmission était maximale. Il est arrivé, comme lors de l'épidémie qui a suivi l'importation d'un cas en ex-Yougoslavie en 1972, que les cas indicateurs contaminent plus d'une douzaine de personnes. On ne dispose malheureusement de données historiques que pour les périodes où l'immunité de la population était importante, obtenue soit par vaccination soit pour avoir survécu à une infection naturelle. En absence de maladie naturelle et de vaccination, la population mondiale est beaucoup plus sensible. D'après certains experts le taux de transmission serait estimé aujourd'hui à près de 10 nouvelles infections par personne infectée. Traitement Administré jusqu'à 4 jours après l'exposition au virus, le vaccin confère une immunité protectrice et peut éviter l'infection ou diminuer la gravité de la maladie. Mis à part le traitement symptomatique, il n'existe pas actuellement de traitement efficace. Un certain nombre de composés sont étudiés comme agents chimiothérapeutiques. L'un d'eux, le cidofovir, a donné des résultats prometteurs dans les études de laboratoire. Gestion d'une flambée On insistera sur la prévention de la propagation de l'épidémie. Il faut pour cela ne pas oublier que le patient atteint de variole n'est pas contagieux au début de la maladie mais le devient dès que la fièvre apparaît, et le reste plus ou moins jusqu'à la chute de toutes les croûtes. En outre, l'immunité se développe rapidement après la vaccination antivariolique (voir ci-dessus). La surveillance est probablement plus facile pour l'infection variolique que pour n'importe quelle autre maladie infectieuse. Il apparaît une éruption caractéristique (voir ci-dessus), parfaitement typique dans la grande majorité des cas. L'éruption est particulièrement dense à la face et aux mains - parties du corps non couvertes et facilement visibles. On sait, d'après la campagne d'éradication, qu'en présence d'un système de surveillance énergique, sensible à la survenue des cas de variole et soutenu par une infrastructure adéquate, les mesures de confinement à petite échelle, mais rapides et strictes, permettent d'interrompre assez vite la chaîne de transmission et d'arrêter la progression de la flambée de variole. La stratégie d'isolement implique la détection efficace des cas et l'identification et la vaccination des contacts. Les patients chez lesquels un diagnostic de variole est porté doivent être isolés. Toutes les personnes en contact direct, actuel ou futur, avec ces patients doivent être vaccinées. Les hôpitaux s'avérant amplifier les épidémies en cas de flambée de variole, l'isolement du patient à la maison sera envisagé lorsque les établissements de santé dont pas les installations adéquates. Quelle que soit la politique suivie, l'isolement est indispensable pour rompre la chaîne de transmission. Quand l'éruption apparaît avant que le patient ait pu être isolé, on lui demandera d'établir la liste de tous ses contacts récents. Les personnes contacts seront vaccinées. Si la vaccination des contacts n'est pas possible, ils seront placés en observation et leur température sera contrôlée tous les jours pendant les 18 jours qui suivent le dernier contact avec le cas. Si leur température atteint 38' C ou plus pendant 2 jours consécutifs, ils seront isolés. Toutes les personnes, soignants, infirmiers, etc., entrant en contact avec le patient seront vaccinées dès que la variole est identifiée comme la cause de la flambée. Dans le cas d'une flambée étendue, il sera conseillé à la population d'éviter les endroits très fréquentés et de suivre les recommandations de santé publique relatives à la protection individuelle. Lutte contre l'infection dans les établissements de santé - Même vacciné, le personnel médical, infirmier, et de la morgue, devra porter des gants, des bonnets, des blouses et des masques chirurgicaux. - Les instruments, les excreta, les liquides et tous les matériels contaminés seront décontaminés, chimiquement, par la chaleur ou par incinération. - Les vêtements et les draps contaminés, s'ils ne sont pas incinérés, seront autoclavés ou lavés à l'eau chaude avec de l'eau de javel. - Les bâtiments pourront être désinfectés par des fumigations de formaldéhyde. - Les cadavres seront incinérés dans un lieu prévu à cet effet chaque fois que possible, et toutes les personnes en contact avec les corps seront vaccinées ou tout au moins leur température sera contrôlée quotidiennement. On pourra également utiliser des housses mortuaires traitées à l'eau de javel. - Les manipulations de matériels infectieux doivent être réservées aux laboratoires de confinement à haute sécurité, sécurité biologique niveau 4, et autorisées uniquement dans 2 laboratoires désignés par l'OMS, aux Etats-Unis et dans la Fédération de Russie. Vaccins Le vaccin antivariolique contient un virus vivant de la vaccine, qui appartient à la famille des orthopoxviridés ; ce virus est étroitement apparenté au virus variolique, responsable de la variole. L'immunité qui résulte de la vaccination par le virus de la vaccine (d'où le nom de vaccination) protège contre la variole. En décembre 1999, un Comité consultatif OMS de la recherche sur le virus variolique a conclu que, si la vaccination est la seule mesure de santé publique existante qui permet réellement d'éviter, et de lutter contre, une flambée de variole, les stocks actuels de vaccin sont extrêmement réduits. Le Comité a également noté, à cette occasion, que plusieurs pays envisageaient la nécessité d'augmenter leurs stocks de vaccins. Un certain nombre de gouvernements ont décidé d'examiner leurs stocks, de tester l'activité du vaccin et de réfléchir à la question de savoir s'il faut augmenter le stock de vaccins. Une enquête réalisée par l'OMS en 1998 montrait que le nombre de doses de vaccin antivariolique déclarées s'élevait à environ 90 millions dans le monde. Les conditions de stockage et l'activité du vaccin ne sont pas connues. La plupart des stocks de vaccins existants ainsi que le vaccin utilisé pendant la campagne d'éradication de l'OMS sont constitués d'une pulpe obtenue par grattage de la peau d'animaux infestés par la vaccine, veaux et moutons essentiellement, additionnée de phénol pour obtenir une concentration permettant de tuer les bactéries sans inactiver le virus de la vaccine. Le vaccin est ensuite lyophilisé et placé dans des ampoules scellées pour être ensuite remis en suspension dans un tampon stérile et inoculé par voie intradermique par piqûres multiples au moyen d'une aiguille bifurquée. Le virus de semence (virus de la vaccine, souche Lister Elstree) utilisé pour fabriquer le vaccin est détenu pour l'OMS par le Centre collaborateur OMS pour le vaccin antivariolique de Bilthoven aux Pays-Bas. Ce centre teste également l'activité des lots de vaccin antivariolique tous les 5 ans. Les vaccins placés dans des bonnes conditions de conservation pendant 18 ans dont pas perdu leur activité. Durée de la protection après vaccination La vaccination permet en général d'éviter l'infection par le virus variolique pendant au moins 10 ans. Si des symptômes apparaissent, fis sont moins graves et la mortalité moins sévère chez les personnes vaccinées que chez les personnes non vaccinées. Même si l'immunité a décliné, les personnes vaccinées éliminent moins de virus et la probabilité qu'elles transmettent la maladie est plus faible. Complications de la vaccination Les vaccins existants ont une efficacité prouvée, mais l'incidence des effets indésirables est élevée. En raison du risque assez grand de réactions indésirables, la vaccination n'est pas justifiée si le risque d'exposition est faible ou inexistant. L'administration du vaccin est justifiée chez les individus exposés au virus ou à un risque réel d'exposition (voir ci-dessus). Un vaccin plus sûr utilisant le virus de la vaccine et produit en culture cellulaire devrait être disponible sous peu. Il serait en outre intéressant de préparer des anticorps antivarioliques monoclonaux pour l'immunisation passive des sujets exposés et infectés, anticorps qui pourraient également être administrés sans risque aux personnes infectées par le VIH. Contre-indications La vaccination est contre-indiquée chez certains groupes de population : femmes enceintes, personnes atteintes de troubles immunitaires ou ayant une immunodépression iatrogène, personnes atteintes d'infection à VIH et personnes ayant des antécédents d'eczéma. Dans le cas où les autorités nationales décideraient que le risque de propagation de l'épidémie est tellement grand que la protection de ces groupes de population est souhaitable, on pourra conseiller d'essayer de limiter les effets indésirables de la vaccination par l'administration intramusculaire, si elles sont disponibles, d'immunoglobulines antivirus de la vaccine obtenues par immunisation de moutons ou de veaux après infection avec ce virus. Le virus L'agent étiologique, le virus de la variole, est du genre Orthopoxvirus, de la sous-famille des Chordopoxvirinae et de la famille des Poxviridae. A ce genre appartiennent également le virus de la variole bovine (cowpox en anglais), le virus de la variole du chameau (camelpox en anglais) et l'orthopoxvirus simien ou virus de la variole du singe (monkeypox en anglais). L'orthopoxvirus simien est à l'origine d'infections humaines récentes particulièrement graves. Le virus de la variole est relativement stable dans son milieu naturel. Introduit dans un aérosol il conserve probablement son infectiosité, pendant quelques heures au moins, s'il n'est pas exposé au rayonnement solaire ou ultraviolet. Le virus de la variole a une longueur de 260 nm pour 150 mn de large et contient une molécule d'ADN à double brin qui coderait pour environ 200 protéines différentes ; le génome viral est le plus grand connu et cette taille rend particulièrement difficile la fabrication par synthèse d'une copie du virus. Il a été recommandé, lors des réunions de 1994 et 1999 du Comité ad hoc sur les orthopoxviroses, qu'aucun autre laboratoire que les 2 centres collaborateurs de l'OMS, l'un situé aux Etats-Unis d'Amérique et l'autre dans la Fédération de Russie, ne soit autorisé à posséder à un moment donné plus de 20% de l'ADN du virus de la variole. Instructions OMS pour l'administration du vaccin au moyen de l'aiguille bifurquée (piqûres multiples) 1. Point d'inoculation. Face externe du bras, au niveau de l'insertion du muscle deltoïde. 2. Préparation de la peau. Aucune. Dans le cas où l'endroit choisi pour vacciner serait manifestement souillé, nettoyer avec un linge humidifié à l'eau. l'utilisation d'un désinfectant pourrait tuer le virus vaccinal. 3. Prélèvement du vaccin dans l'ampoule. Introduire une aiguille bifurquée stérile (elle doit être froide) dans l'ampoule de vaccin reconstitué. Lorsqu'on retire l'aiguille, une gouttelette de vaccin reste accrochée à la fourchette que forme l'aiguille bifurquée et suffit pour pratiquer la vaccination. 4. Administration du vaccin. Tenir l'aiguille perpendiculairement à la peau. Quand l'aiguille touche la peau, la gouttelette de vaccin est libérée et se dépose sur la peau. L'aiguille est ensuite enfoncée rapidement et perpendiculairement 15 fois dans la peau au niveau de la zone d'environ 5 mm de diamètre que forme la goutte de vaccin. L'aiguille doit être enfoncée suffisamment fort pour que des traces de sang apparaissent au point d'inoculation. S'il n'y a pas de trace de sang, l'aiguille da pas été enfoncée assez fort et il faut recommencer. S'il est souhaitable de ne pas provoquer un saignement franc, le saignement ne diminue pas le taux de succès de la vaccination. 5. Pansement. Ne pas appliquer de pansement ou compresse sur la vaccination. 6. Stérilisation. I'OMS recommande vivement d'utiliser des aiguilles à usage unique. 7. Vaccin inutilisé. Le vaccin lyophilisé reconstitué qui n'est pas utilisé et reste dans l'ampoule à la fin de la journée de travail doit être éliminé. Complications de la vaccination Quatre formes principales de complications sont associées à la vaccination, dont 3 avec éruption cutanée anormale. 1) Eczema vaccinatum - il s'observait chez les personnes vaccinées ou chez les contacts non vaccinés atteints ou ayant des antécédents d'eczéma. On observait alors une éruption aux endroits du corps atteints par l'eczéma. L'inflamation devenait intense au niveau des éruptions et s'étendait parfois à la peau saine. Les symptômes étaient sévères. Le pronostic était particulièrement grave quand la surface lésée était importante chez le nourrisson. 2) Vaccinia necrosum - elle n'apparaissait que chez les personnes atteintes d'un déficit immunitaire. Chez ces personnes, la lésion vaccinale ne guérissait pas, des lésions secondaires apparaissant parfois ailleurs sur le corps, et l'ensemble des lésions s'étendait progressivement jusquà, selon toute probabilité, la mort du patient 2-5 mois plus tard. Comme la vaccination a été interrompue dans la plupart des pays avant l'apparition du VIH/SIDA, la taille de la population atteinte de déficit immunitaire était bien inférieure à ce qu'elle est actuellement, et le nombre de cas de vaccinia necrosum enregistrés serait sans commune mesure avec ce qu'il était autrefois. 3) Vaccine généralisée - elle s'observait chez des personnes par ailleurs en bonne santé et était caractérisée par l'apparition, 6-9 jours après la vaccination, d'une éruption généralisée, couvrant parfois la totalité du corps. Le pronostic était bon. 4) Encéphalite postvaccinale - c'était la complication la plus grave, observée sous 2 formes. La première forme, le plus souvent chez l'enfant de < 2 ans, se caractérisait par un début brutal accompagné de convulsions. La guérison était souvent incomplète, laissant au patient une atteinte cérébrale et une paralysie. La deuxième forme, observée le plus souvent chez l'enfant de plus de 2 ans, débutait brutalement par un tableau comportant fièvre, vomissements, céphalées et malaise, suivi de symptômes tels que perte de conscience, amnésie, confusion, agitation, convulsions et coma. Le taux de létalité était proche de 35%, le décès survenant généralement en moins d'une semaine. Les meilleures estimations de la fréquence de ces complications proviennent d'une étude réalisée en 1968 aux Etats-Unis d'Amérique qui a porté sur 14 millions de personnes vaccinées. Au total, 9 décès ont été observés. - Vaccinia necrosum : 11 personnes, dont 4 décès. - Eczema vaccinatum : plus fréquent, 74 cas, aucun décès. Soixante autres cas d'eczéma vaccinatum ont été observés chez des contacts de personnes vaccinées, dont 1 décès. - Vaccine généralisée : 143 cas, aucun décès. - Encéphalite : 16 personnes, dont 4 décès. D'après cette étude, on a estimé à environ 1 pour 1 million le nombre de décès qui résultent des complications consécutives à la primo-vaccination, et à 1 pour 4 millions le nombre de décès après revaccination.