Fièvre - retour de zone tropicale

Sous ce titre on trouve généralement un fourre-tout où se mêlent paludisme, opistorchiase, méningite, coccidioïdomycose et allergie au raton-laveur... A la lumière de récentes études enfin bien conduites, dont celle de l'équipe d'Anvers* sur 1.743 patients, il est possible d'être plus ordonné et plus pragmatique.

Immédiatement

- Les fièvres hémorragiques virales sont rares (quelques cas/an en Europe) mais justifieraient des mesures spéciales : attention Afrique centrale, prostration, signes hémorragiques.
- Considérer qu'il s'agit d'un paludisme à P. falciparum jusqu'à preuve du contraire (plus d'une semaine, moins de 3 mois après le retour d'une zone réellement infestée).
- Vérifier la tolérance de la fièvre et les signes associés éventuels pouvant mettre parfois la fièvre au second rang de l'urgence.
- Chez l'adulte, ne pas se jeter sur paracétamol, aspirine ou AINS : s'assurer de l'absence d'hépatite virale aiguë (en urgence, ALAT, ASAT normaux) et, pour l'aspirine, de l'absence de suspicion de dengue.
- Ne pas se laisser aveugler par le séjour tropical et garder à l'esprit qu'il peut s'agir d'une cause non spécifique et néanmoins urgente (pneumopathie, pyélonéphrite...) : 34% des cas. Dans 2% des cas, on trouvera une cause non infectieuse.
- Ne pas oublier lors du cheminement diagnostique que, dans 10% des cas, on trouvera deux infections ou plus.
- Oublier pour un temps que, même dans un hôpital spécialisé, l'étiologie demeurera inconnue dans 24% des cas.

En fonction de la zone visitée !

Cette simple notion géographique est déterminante et discriminante pour les diagnostics (spécifiques) les plus fréquents.
- Afrique tropicale :
 . paludisme (35%), essentiellement à falciparum
 . rickettsioses (4%), qui semblent en croissance régulière
- Asie :
 . dengue (12%)
 . paludisme (9%)
 . infection intestinale (4%)
- Amérique latine
 . dengue (8%)
 . paludisme (4%)

Les autres diagnostics portés

toutes zones visitées confondues.

Infections spécifiquement tropicales :
. bilharzioses aiguës (1,8%)
. typhoïde (0,4), paratyphoïde A (0,4)
. amibiase tissulaire (0,5)
. cyclosporose, isosporose et cryptosporidiose (0,5)
. autres maladies tropicales (1,5) : dont histoplasmose (5 cas), maladie du sommeil (3), hépatite E (3).
Infections non spécifiquement tropicales :
. respiratoires hautes et basses (10,5%)
. intestinales entéro-invasives -Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter- (6,2)
. syndromes mononucléosiques (3,9)
. peau et tissus mous (3,6)
. génito-urinaires (3,4) dont IST (0,8)
. tuberculose (1,6)
. fièvre Q (0,7)
. hépatite A (0,6)
. infections opportunistes du VIH (0,5)
. leptospirose (0,3)
. bactériémies diverses (0,1)
. autres infections (0,5).
NB L'hépatite A, seulement deux fois plus fréquente que l'hépatite E, est rendue rare par la bonne couverture vaccinale des voyageurs belges ; la couverture vaccinale anti-typhoïdique étant moindre, la fièvre typhoïde est presque aussi fréquente.

Prise en charge et pronostic

Après consultation externe, urgente ou programmée, une hospitalisation est requise dans 27% des cas. Le paludisme intervient pour 36% de ces admissions.
Le paludisme est, dans cette série, la seule cause de décès.
Pour les patients restés sans diagnostic, le pronostic spontané est toujours favorable.

Conclusion

Ces diagnostics, qui constituent une réalité européenne tangible et non une spéculation de tropicalistes livresques, sont à la portée de tout praticien motivé. Les quelques cas de raretés restant seront confiés aux spécialistes les plus pointus.

* BOTTIEAU E et coll (Anvers). Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006 ; 116 : 1642-8.

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