Position du problème
L’amélioration de l’hygiène (tout à l’égout, sécurité alimentaire... c’est à dire en fait l’augmentation du niveau de vie) fait régresser l’hépatite A. Elle pourrait même la faire disparaître s’il n’y avait pas de réintroductions périodiques du virus.Dans les pays industrialisés, l’hépatite A frappe ainsi une population adulte non naturellement immune, et chaque jour un peu moins immune : plane donc un risque d’épidémie de plus en plus important. De plus l’hépatite A est d’autant plus sévère qu’elle est contractée à un âge plus avancé.
Aux Etats-Unis, l’hépatite A (7ème maladie infectieuse déclarée) est considérée comme un problème majeur de santé publique : les autorités envisagent l’intégration du vaccin dans leur calendrier vaccinal de l’enfance. En Europe, à ce jour, on préfère cibler cette vaccination sur les groupes à risque, le voyageur en particulier.
Epidémiologie
- Transmission féco-orale, exemple type de « maladie des mains sales ». Transmise par les aliments et l’eau souillés, mais aussi par contacts interpersonnels de la vie courante.
- Le virus est assez résistant dans le milieu extérieur : néanmoins il ne survit pas à l’ébullition (et même à une minute à 85°C) ni à l’hypochlorite de sodium à 12%.
- Pour l’OMS, toute zone est à risque hors des suivantes : Amérique du Nord, Europe de l’Ouest, Australie, Nouvelle-Zélande, Japon (et bientôt sans doute Singapour, Hong-Kong et le Corée du sud).
- On admet que le risque global pour le voyageur qui se rend hors ces zones est de 3 à 6 p. 1000 et par mois de séjour ; ce taux passerait à 20 pour des voyages dans des conditions type « routard ».
- Sont également à risque (fréquence accrue et/ou particulière gravité) : homosexuels masculins, hémophiles, toxicomanes IV, vie en milieu fermé, hépatite B chronique : leur vaccination, déjà recommandée en France, devient impérative, vitale, en cas de voyage.
La clinique en pratique courante
- Notion de voyage récent (15 à 50 jours auparavant) hors de la « zone de sécurité » ci-dessus ; ou notion de contact avec un malade ou un sujet ayant lui-même ainsi voyagé. De fait, la grande majorité des cas français surviennent pendant les mois de septembre et octobre.
- La symptomatologie spécifique est le plus souvent absente chez l’enfant, de plus en plus fréquente et bruyante avec l’âge.
- Phase pré-ictérique (1-3 semaines) : asthénie, anorexie, nausées, syndrome pseudo-grippal, urticaire...
- Puis, dans un petit nombre de cas, ictère, sans signe de gravité dans la très grande majorité des cas.
- Examen physique typiquement normal en dehors de l’ictère ; parfois légère hépatomégalie sensible.
Biologie courante
- NFS souvent d’allure « virale ».
- ALAT, ASAT typiquement très élevées.
- Bilirubinémie reflétant l’intensité de l’éventuel ictère.
- Le titrage des IgM anti-VHA affirme le diagnostic (sans besoin d’une notion d’ascension sur deux prélèvements successifs).
Evolution et pronostic
- La guérison spontanée est de règle (moins de 2 mois) ; parfois asthénie persistante et/ou intolérances alimentaires variées.
- Parfois, formes prolongées ou à rechute, sans aucune incidence pronostique.
- Formes fulminantes : fréquence proportionnelle à l’âge ou en rapport avec un terrain prédisposé (ex : hépatopathie chronique) : toute chute du TP impose l’hospitalisation en milieu spécialisé.
- Jamais de passage à la chronicité. Immunité à vie : diagnostic rétrospectif par titrage des Ac totaux anti-VHA.
Traitement curatif
- Pas de traitement spécifique.
- Repos, exclusion de l’alcool, alimentation libre.
- Paracétamol, AINS, aspirine formellement contre-indiqués ; chez un sujet non vacciné revenant d’une zone à risque, on ne devrait prescrire ces médicaments qu’après s’être assuré qu’il ne peut pas s’agir d’une hépatite A.
- Formes fulminantes : une transplantation hépatique peut être envisagée, seule solution potentiellement salvatrice dans les cas extrêmes.
Prévention
- Suivre les mesures d’hygiène universelles applicables pour toutes les maladies à transmission féco-orale : lavage des mains avant toute manipulation d’aliments, sécurisation de l’eau de boisson, exclusion de tout fruit ou légume ne pouvant être pelé ou bouilli etc.
- La vaccination (Avaxim, Vaqta, Havrix) confère une immunité quasi absolue, théoriquement en 15-21 jours (en fait sans doute plus tôt comme semble l’indiquer l’aptitude de la vaccination à stopper une épidémie en cours). Une seconde injection, 6 à 18 mois après la première, trop souvent oubliée, confère une protection de 10 ans et sans doute beaucoup plus.
- L’ANDEM, l’INSERM et tous les spécialistes conseillent une vaccination après titrage des Ac totaux (B70) chez les sujets âgés de plus de 40-45 ans ; malheureusement cette attitude théoriquement pertinente connaît des difficultés pratiques chez le voyageur consultant souvent trop tardivement.
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