Paludisme : criteres de gravité

Toute suspicion de paludisme est une urgence vitale (mortalité mondiale annuelle : 2,7 millions). Chez le patient non immun -le voyageur-, le paludisme est encore plus grave et urgent. Pour beaucoup, le paludisme doit être systématiquement pris en charge en milieu hospitalier. Pour certains, il peut parfois être géré en consultation/visite. Dans tous les cas il convient de connaître parfaitement les signes qui peuvent menacer la vie, parfois à très court terme, et justifient le transfert immédiat en service de réanimation, si possible spécialisé.

Pour l’adulte L’OMS reconnaît 10 critères de gravité (qui ne sont pas validés chez le voyageur, mais paraissent raisonnables pour qualifier un paludisme très grave).   Coma stade II.   Convulsions généralisées.Une seule crise comitiale est alarmante, pouvant constituer le mode d’entrée dramatique,sans réveil post-critique, dans le neuropaludisme.   Collapsus cardio-vasculaire.   Détresse respiratoire aiguë (œdème pulmonaire)   Anémie grave.Hématocrite<15-20%, Hb <5-6 g/dl, normocytaire.   Hémorragie diffuse ou CIVD   Insuffisance rénale Diurèse < 400ml, créatininémie > 265mcmol/l   Hypoglycémie. Glycémie < 2,2 mmol/l.   Acidose métabolique pH artériel < 7,25 ou bicarbonates < 15mmol/l.   Hémoglobinurie macroscopique. Les signes suivants ne définissent pas l’accès grave mais doivent être considérés a priori comme inquiétants.   Toute altération de la conscience infra-comateuse, tout syndrome neuro-psychique aigu.   Ictère clinique.   Grande hyperthermie. Température > 41°C.   Hypothermie. Température < 36°C.   Parasitémie élevée. Supérieure à 5% chez un sujet non immun. Sont traditionnellement considérés comme d’autres signes menaçants : abolition des réflexes rotuliens, hépatomégalie. De bon pronostic : splénomégalie. Sans valeur pronostique intrinsèque : la thrombopénie, quasi constante dans les formes non décapitées. Pour le voyageur, il faut ajouter des arguments anamnestiques qui ont une valeur prédictive majeure d’une possible évolution défavorable :   sujet non immun ou ayant perdu son immunité (migrant ayant quitté la zone de transmission depuis plus d’un an)   femme enceinte   sujet âgé   sujet porteur d’une maladie chronique

Pour l’enfant Compte tenu de l’évolution volontiers foudroyante du paludisme chez l’enfant, il n’est pas utile en pratique courante en France de définir des signes de gravité. Tout paludisme infantile doit être considéré comme grave et référé en urgence à l’hôpital, si possible en service ou unité spécialisé.

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